このクーポンを印刷し、必要事項とアンケートにご記入の上、ご来院時にお持ちください。 クーポン1枚につき、1名さまの初見料を割引させていただきます。 アンケート 当てはまるものにチェックをつけてください 1.お体の状況をお聞かせください。 2.いつ頃から症状がでましたか。 3.受診された事のある施設にチェックをお願いします。 □マッサージ □カイロプラクティック □整形外科 □整骨院 □鍼灸院 □その他（ ） 4.当院を何でお知りになりましたか？ □インターネット □看板 □知人・友人の紹介（紹介くださった方のお名前： ） 5.4でインターネット検索を選んだ方にお伺いします。 5-1.利用した検索エンジンは何ですか？ □Yahoo! □Google □MSN □その他（ ） 5-2.検索の時に入力したキーワードは何ですか？分かる範囲で結構ですので、ご記入ください。 キーワード( ）例：船橋 整体 6.当院を選ばれた理由をお聞かせください。 □駅から近かったから □施術内容が自分に合っていそうだから □妊婦／子連れでも行けるから □知人・友人に勧められて □クーポンがあったから □ホームページが良かったから さしつかえがなければご記入ください。 お名前： 住所： 電話番号： メールアドレス： ご協力ありがとうございました。こちらへお越しの際にこちらの用紙をお持ちください。
© Copyright 2024 ExpyDoc
