おびひろ応援寄附金ばんえい競馬応援寄附金申込書平成年月日帯広市長米沢則寿様〒－ふりがなご住所お名前電話番号－－ E-mail FAX 番号－－＠下記のとおり寄附を申込みます。記 1. 寄附金額金円也 2. 寄附条件ばんえい競馬の振興【ばんえい競馬振興基金】への活用を希望します。 3. 払い込み方法（いずれかに○印をお願いします。）１郵便局（後日、振込用紙を郵送します。）２ＡＴＭ・インターネットバンキング（後日、振込専用口座をお知らせします。３現金書留（※誠に恐れ入りますが郵送料は寄附をされる方の負担となります。）４現金持込 ※誠に恐れ入りますが手数料は寄附をされる方の負担となります。） [ 平成年月日来庁 ] ■氏名等の公表について｢ご住所｣、｢お名前｣、｢寄附金額｣を、市議会や市ホームページに公表することについて、どちらかに○をつけてください。（公表に同意いただいた場合、報道などを通じてこの３項目が公表される場合もあります。）同意する同意しない ■広報おびひろの送付について今後 1 年間、帯広市から｢広報おびひろ｣を送付することについて、どちらかに○をつけてください。希望する希望しない ■ふるさと納税ワンストップ特例制度利用希望の有無について確定申告の必要がない給与所得者等がふるさと納税を行う場合、ふるさと納税先団体に申請書を提出することで、確定申告を行わなくても、ふるさと納税についての寄附金控除を受けられます。（※ふるさと納税先が５団体以内の場合に限る）この制度の利用について、どちらかに○をつけてください。 ※希望される場合、寄附をしていただいた後に申請書を送付いたします。希望する希望しない ■十勝の特産品等の送付について帯広市から業務委託先に寄附者の｢ご住所｣、｢お名前｣、｢電話番号｣を通知し、寄附者へばんえい十勝と帯広市のＰＲをかねて十勝の特産品等を送付することについて、どちらかに○をつけてください。希望する希望しない【お問い合わせ先】帯広市農政部農村振興課所在：〒080-8670 帯広市西５条南７丁目１電話：0155-65-4170(直通) FAX：0155-23-0160 E-mail：[email protected]