健 康 保 険 被 扶 養 者 （ 異 動 ） 届 出産育児一時金・埋葬料（費）等請求書 21 九州電力健康保険組合 理事長 殿 被保険者 事 業 所 すこやか株式会社 氏 健 保 太 郎 名 所 印 ㊞ 4 年 福岡営業所 総務課 属 連絡先（電話） 3 保存 年限 1 月 日提出 事業所に提出する日 を記入する。 （092）761-3031 ※必要に応じ２枚目、３枚目にも押印下さい。 被保険者証の記号・番号 記号 12 番号 健康保険組合 係 1234567 事務長 処理欄 被保険者証 常務理事 被保険者台帳 ▼新規採用・増員・減員の場合 異 動 （ 申 請 ） 項 目 氏 名 （ 漢 字 ） 氏 名 （ カ ナ ） 生年月日（和暦） 続 柄 男・女 異動（申請）理由 21 ・ 3 ・ 28 男 １ 女 ２ 明１ 昭５ 大３ 平７ 新規採用・増員・減員 男 １ 女 ２ 明１ 昭５ 大３ 平７ 原因発生 ・ 新規採用・増員・減員 男 １ 女 ２ 明１ 昭５ 大３ 平７ 原因発生 新規採用・増員・減員 男 １ 女 ２ 明１ 昭５ 大３ 平７ 新規採用・増員・減員 男 １ 女 ２ 明１ 昭５ 大３ 平７ 新規採用・増員・減員 健 保 夏 子 ケンポ ナツコ 二女 同 居 別 居 １．交 付 有 ２．交 付 無 ・ 同 居 別 居 １．交 付 有 ２．交 付 無 ・ ・ 同 居 別 居 １．交 付 有 ２．交 付 無 原因発生 ・ ・ 同 居 別 居 １．交 付 有 ２．交 付 無 原因発生 ・ ・ 同 居 別 居 １．交 付 有 ２．交 付 無 出生のため 2 1 0 3 2 8 扶養に入れる場合に記入する。 ▼出産育児一時金を請求する場合 分娩した日 21 年 3 月 被保険者が 資 分娩したとき 格 年 被 扶 養 者 が 氏名 分娩したとき フリガナ 出 生 児 氏名 産院または病院等の名称 所 在 地 月 死産のとき 28 ヵ月目死産 妊娠 日 年 日取得 月 日 喪 失 ケン ポ ナツ コ 健保 夏子 S 52 続柄 二女 1 年 ある ない エンゼル産婦人科医院 福岡市中央区清川２丁目30番10号 ＊記入上の注意等…最終項の裏面を参照ください。 月 3 日 生 被扶養者で 被扶養者でないときはその理由 ▼埋葬料（費）・家族埋葬料を請求する場合 死亡した日 年 月 日 被保険者が と 氏名 死亡原因 千円 標準報酬月額 埋葬費を請求するとき き 年 月 被扶養者が 死亡したとき 年 資格喪失後死亡したとき 日 埋葬 月 埋葬に要した費用 金 日喪失 円 被保険者との続柄 氏名 生年 月日 死亡が第三者 その事実の届出 の行為による と き 有 無 被扶養者の生年月日を記入する。 認定年月日 増員の理由と原因発生日（出生の日）を記入する。 死亡した 健 保 花 子 同居・別居 医療証交付の有無 原因発生 年 月 第三者の氏名と住所（不明のときはその旨） 日生
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