諸証明 等請求書 八潮市長 宛て （To mayor of yashio） ①窓口に来た方はどなたですか？ 平成 年 月 日 住 所 電話番号 方書等 Address Phone number フリガナ フリガナ 氏 名 通称名 Name Popular name 生年月日 Date of birth 明 大 昭 平 年(Year） 月（Month） 日(Day） ②必要な方の情報 ※該当する箇所に☑してください。 □①の住所と同じ 住 所 八潮市 方書等 Address フリガナ フリガナ 生年月日(Date of birth） 氏 名 通称名 明 大 昭 平 Name Popular name 年 月 日 ③必要な証明はなんですか？ ※該当する箇所に☑してください。 □不在住 ・ 不在籍証明 □人口表 カキ ーャ ドッ シ ュ カク ーレ ドジ ッ ト 通 年 月 日 現在 通 ④使いみち（提出先等）Reason for issue ※太枠内の該当するところに記入してください。（Write only columns with bold line) 受 付 番 号 作 成 照 合 無 料 通 通 数 通 手 数 料 0 （ 確 認 ） 免 保 パ 住 在 特 診 0 円 【注意事項】 １．生年月日の記入について外国人住民の方は西暦で記入しても差し支えありません。 ２．通称名の記入については外国人住民の方で通称名がある方のみ記入してください。 口 頭 他 （ ）
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