【墨田区介護予防・日常生活支援総合事業】変更届出に係る提出書類一覧（主なもの） 変更届 該当番号 1 変更があった事項 変更内容 付表 （第2号様式） 事業所の名称 電話番号、ＦＡＸ番号 等の変更 2 変更 届出書 事業所の所在地 ※移転を伴う場合 （*1） ○ ○ ○ ○ ○ 定款・寄 登記簿 付行為等 謄本 役員名簿 一覧 （参考様式 9）（*2） ○ 運営規程 勤務形態 一覧表 （参考様式1） 経歴書 （参考様式 3又は4） 資格証 (写) 図表 写真 その他 ○ ○ □設備・備品に係 る一覧表 （参考様式7） □土地（建物）賃貸 借契約書（※借地 (借家)の場合） ○ ○ □設備・備品に係 る一覧表 （参考様式5） ○ ○ ○ ○ 3 申請者の名称 ○ ○ ○ 4 主たる事業所の所在地 ○ ○ ○ 5 代表者の氏名、住所及び職名 ○ 6 定款・寄附行為等及びその登 録事項証明書又は条例等 （当該事業に関するものに限 る） ○ ○ 7 事業所の平面図 ○ ○ 8 事業所の管理者等の氏名、生 年月日、住所及び経歴 ○ ○ 9 サービス提供責任者の氏名及 び住所 ○ ○ ※事業所の設備（建 物）を変更する場合 （*1） 誓約書 （参考様式 9）（*2） ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○ □減員の場合、資 格証（写）及び経歴 書不要 変更届 該当番号 変更があった事項 変更内容 付表 （第2号様式） 誓約書 （参考様式 9）（*2） 役員名簿 一覧 （参考様式 9）（*2） 運営規程 勤務形態 一覧表 （参考様式1） ○ ○ ○ ○ （3）サービスの内容 ・提供方法の変更 （4）利用料の変更 （*1） ○ ○ ○ ○ ○ ○ （5）通常の事業の 実施地域の変更 ○ ○ ○ （6）登録・利用・入所 定員の変更 （*1） ○ ○ ○ （7）その他 ○ （2）従業者数の変更 運営規程 定款・寄 登記簿 付行為等 謄本 ○ ○ （1）営業日・営業時間 10 変更 届出書 経歴書 （参考様式3） 資格証 (写) ○ ○ ○ ○ ○ 図表 写真 その他 □サービス提供実 （○） （○） 施単位一覧表 （参考様式2） 11 事業費算定に関する事項 ○ 12 役員等の氏名、生年月日及び 住所 ○ 13 その他 ○ ○ ○ □介護予防・日常 生活支援総合事業 費算定に係る体制 等に関する届出書 □算定にかかる体 制等状況一覧表 □加算の体制を確 認できる書類 （○） *1 事前にご相談ください。 *2 管理者の記入及び押印も必要です。 ○ ○ ※登記簿謄本に記 載されている役員 変更の場合み提出
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