輸血分野症例問題（2症例）今回の症例は院内のものではありませんでしたので具体的なデータは割愛させていただきます。当日の内容を抜粋して掲載いたしますのでご了承ください。また、当日の質問に誤解を招く内容がありましたので解説を加えました。ご確認ください。 2011.12.02.（Ｆｒｉ）佐賀社会保険病院検査部宮地律子症例-1 輸血前の血液型・不規則抗体検査に問題がなく輸血実施後、交差試験の自己対照に凝集を認めた場合の対応について初回交差試験生食法Ｐｅｇ-ＩＡＴＣＣＲＣＣ-① 自己対照 0 0 2+ 0 0 2+ ＲＣＣ-② 自己対照 0 0 2+ 0 1+ ＮＴ 10日後の交差試験生食法Ｐｅｇ-ＩＡＴＣＣ同種血輸血による患者血球の感作が考えられるため直接抗グロブリン試験を実施します多特異抗ＩｇＧ抗補体 1+ 1+ 0 ＊多特異＝多特異（抗ＩｇＧ+抗補体）抗グロブリン試薬抗ＩｇＧ＝ＩｇＧ単特異性抗グロブリン試薬抗補体＝補体単特異性抗グロブリン試薬直接抗グロブリン試験の反応はIgG抗体によるものと思われます。直近で受けた輸血により抗体が産生された可能性が高いと考えます。直接抗グロブリン試験の精査が必要です。（DT解離試験） DT解離試験を実施します Jka抗体が同定された。 2回目の交差試験に用いた血液で不規則抗体検査を実施してください。 2回目の交差試験に用いた血液による不規則抗体検査結果 Jka抗体が同定された。 Jka抗体は遅発性溶血性輸血反応を起こす抗体であるが、しばしば検出限界以下となり血液製剤がヘテロ血球の場合交差試験で見逃される可能性がある輸血の際は抗血清により確実に陰性血を輸血する必要があるＲＣＣ-①＝Jk（a＋）ＲＣＣ-②＝Jk（a―）したがって、2回目の交差試験の自己対照に凝集はあったが交差試験結果としては適合と考える初回の不規則抗体検査でなぜ陰性なのでしょう？・抗体検出後2週間～3か月で検出感度以下になり輸血前検査で抗体が見逃されることがあります。・２次応答により抗体価が急上昇し、輸血後24～48時間後に溶血が起きます。これを防ぐためには輸血歴、検査歴などにより患者情報の収集が重要になります。・不規則抗体検査の実施時期の検討も必要となります。医事請求には問題が残ると考えられます。・溶血所見がある場合は血清中の抗体が供血者血球と反応して（消費されて）抗体が検出されない場合があるので、溶血所見の確認が必要です。溶血所見はどこで見ていくのでしょう？・確認事項は、輸血前後での溶血所見の有無および輸血効果の有無です。溶血所見＝LDH・Bili・I-Bili・Kの増加、ﾊﾌﾟﾄｸﾞﾛﾋﾞﾝの減少輸血効果＝前回輸血によるRBC・Hb増加の持続割合患者の基礎疾患により一回の検査による溶血所見の判断は難しいためペア血清により判断します。症例-2 輸血前のABO式血液型にフリーセルを認めた場合の緊急輸血に対する対応について（他の検査について問題はないものとする） ABO血液型検査おもて検査うら検査おもて判定抗A 抗B 3+ｍｆ 0 判定保留 A血球 B血球 0 4+ うら判定総合判定 A型判定保留この症例における救急外来での輸血のオーダに際して適合血を選択してください。緊急輸血に際して、精査をする猶予もなく製剤の払い出しが必要な場合 ABO血液型が確定できない異型適合血を使用する（院内の輸血療法委員会で緊急輸血マニュアルに掲載し広報しておく）赤血球製剤＝O型血液製剤の使用血漿製剤（FFP・PC)＝AB型製剤の使用異型適合血の考え方患者ABO血液型適合RCC 患者ABO血液型適合血漿製剤 A A>O A A＞AB＞B B B>O B B＞AB>A O O O 全型適合 AB AB＞A＝B＞O AB AB>A=B 異型適合血を使用する場合・血液型確定用に輸血前血液を採血しておく・異型適合血輸血の同意を得てカルテに記載する（緊急時は事後でも可）・異型適合血を使用した場合、投与後の溶血反応に注意する問題点の原因・追加検査・確認事項フリーセルが認められた場合に考えられる原因 ①不適合輸血・骨髄移植などによる後天性キメラ ②先天的なキメラ（２卵性双生児・２精子受精）・モザイクの可能性 ③亜型の可能性 ④疾患による抗原減弱 ⑤新生児・確認事項として移植歴、輸血歴、既往歴、年齢などの患者情報は原因の推定に重要ですが緊急時に確認することは難しいと思われます。・亜型を疑う場合は、ﾚｸﾁﾝとの反応や抗血清に対する被凝集価の追加検査が有効です。・追加検査として糖密度勾配法による血球の分離による血液型検査やフローサイトメトリーによる粒度分布によりキメラ・モザイクの推定がなされます。追加検査 1）糖密度勾配法分離されたフリーセルは抗A・抗Bとの反応は見られなかったことからO型と考えられた。 2）フローサイトメトリー明確な２峰性のピークが観察されたことより、亜型、モザイクは否定され血液型キメラによる部分凝集（Mf）と考えられた。 3）レクチンとの反応抗A1ﾚｸﾁﾝ＝3+Mｆ（対照A1B＝3+）抗Hﾚｸﾁﾝ＝1+（対照A1B=0） 4）被凝集価測定抗Aに対する被凝集価＝1024倍（対照A1B=2048倍） ABO式血液型にフリーセルを認めた場合の緊急時の適合血の選択異型適合血の考え方（ABO式血液型が確定できない時）患者ABO血液型適合血漿製剤 A A＞AB＞B B B＞AB>A ＜ABO式血液型が確定するまで＞ O 全型適合・赤血球製剤（ RCC ）＝O型RhD（陽性） AB AB>A=B ・血漿製剤（FFP・PC）＝AB型RhD（陽性）異型適合血を使用する場合・血液型確定用に輸血前血液を採血しておく＜精査により血液型が確定したら＞・異型適合血輸血の同意を得てカルテに記載する確定した血液型を適合血とする（緊急時は事後でも可）症例検討会の時に受けた質問について（ABO式血液型検査のウラ試験にフリーセルはあるか） Q 前院では移植患者にABO式血液型検査のウラ試験にフリーセルを認めていました。 A 市販されている血球製剤を使用されている場合考えられません。 A1血球にフリーセルがあるとすればB血球が混入している、 B血球にフリーセルがあるとすればA血球が混入している事を意味します。 ABO式血液型検査のウラ試験では、その凝集に強弱はあっても理論的にフリーセルはありえません。フリーセルとはABO式血液型おもて検査についてのみ問題となる用語です。