平成 2 2 年度野田市育児休業任期付職員登録選考試験申込書試験職種国籍 (番号を 0 で ※受験番号 ※試験コード平成 2 2 年度 : 野田市育児休業任期討職員登録選考試験受票験はってください。て {さヤ } 冒り日本国籍翻写真は申込前 3 か月以内に囲む) フリガナ生年月日名昭･平氏 (写真貼付欄) ･受験申込みのときに写真を試験職種撮影したもので、上半身、脱年月日生満歳 :: ; (タテ 4 5 cm、ヨコ 3 5 cm ) ) ) フリガナ電連絡先守 (必ず連絡がとれる場所 ) 話 ( ) 方 , 最終学歴学校名職期学部学科専攻名卒業区分間昭 E平年月から昭･平年月まで年月昭･平卒業 0 学年在学中〇卒業見込 0 学年中退〇現住所切り離さないでください自宅電話 ( 携帯電話 ( g蓑 { フリガナ方フリガナ氏名らないでください。岬試験当日は、この欄に写真をはって持参してください。･写真は申込前 3か月以内に撮試験会場野田市中央公民館野田市鶴奉 54 職歴なし〇･受験申込みのときは写真をば平成 22 年 9 月 19 日集合 9 時 30 分試験開始 10 時 2 - 退職 0 (写真貼付欄) 試験日時歴在職中 0 ※受験番号帽、正面向きのもの (平成 2 2 年 4 月 1 日現在) 現住所芋 ※試験コード i ! 影したもので、上半身、脱帽、正面向きのもの口のの (タテ 45 4.5 cm ヨ 3.5 cm ) m、･ヨコ旋L0 4 - 7 12 4一15 5 8 検定･資格匍免許等 (語学検定、自動車運転免許等) (主な交通機関) 東武野田線 / 愛宕駅下車徒歩 15 分受験に必要な資格免許等取得年月資格･免許の名称昭･平年月取得･私は、受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、この申込書に記載したことは事実と相違ありません。平成年月日試験職種 ※受験番号氏氏名名 (自署のこと ) ※ 裏面の記入上の注意をよく読んでください。 ○主) ※印欄は、記入しないで下さい。記入上の注意 1 . 記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。 2。 ※印欄を除いて、すべての欄に記入してください。記入に当たっては万年筆又はボールペンを使用し文字はかい書で数字は算用数字で記入してください。記入もれの場合は受け付けません。 3 . 現住所欄には、同居人の場合は 0 0 方まで正確に記入してください。 4 “ 連絡先欄には、通学等のため下宿している人で現住所以外に連絡場所がある場合は記入してください 5 . 年齢は、平成 2 2 年 4 月 1 日現在で記入してください。【記入例】平成 2 2 年度野田市育児休業任期付職員登録選考試験申込書国 1 2 受験心得受験の際、必ず受験票を持参して定刻までにおいでください。解答用紙の記入は、マークシート方式で行いますので、あまり先のとがらない H B の鉛筆と良質の消しゴムを持参してくださ籍試験職種 (番号を 0 で囲むり “ナフリガ氏浄タノノ･ナコ生年月日 @券平名野田フリガナ一 5 8 年花子子ノミケン 4 月日生 3 満 2 6 歳 (平成 2 2 年 4 月 1 日現在) ツ′レホウノタ的シ主現僧E 肩斬〒2 7 8 一8 5 5 0 し、O ※受験番号 ※ ･試験コ｢ド栄養士 G ) 日本国籍･自宅種℃ 言舌 ( 一騙農『F義謹“ 、理事田円占鵺鳥覊匡 7 - 薑方 ) 7曹2 5 - 11 n 9 0 ) '''' - ' '' ' ) - 04 携帯電話〔 0 “ナフリガ連絡先上同 (必ず連絡がとれる場所) 〒 " 電話〔方最終学歴学部学科専攻名学校名栄養学部栄養学科野田栄養大学職期卒業区分間罰昭 .◎ 1 4 年昭 .◎ 1 8 年昭‐①打 B年 3 月 4 月から 3 月まで卒業 ● 卒業見込 0 学年在学中 O 学年中退 O 歴在職中 ◎ 職歴なしし○ 退職 0 検定･資格頤免許等 (語学検定、自動車運転免許等) 英語検定 2 級囲普通自動車免許受験に必要な資格免許等た資格･袋瑁午の名称･取得年月栄養士昭 .Q て掲げてある受翳葭資格をすべて満たしており翻禾萎は、受験案内に婆平成 2 2 年 8 ･月 2 日 18 年 3 月取得この申込書許!こ1記載したことは二事実と相違ありません。氏名野田〔自署のこと ) 花弓F