入
学
願
書
（ 追加募集 ）
平成
長野県知事
月
日
様
長野県南信工科短期大学校に入学したいので、必要書類を
添えて出願します。
志
年
望
ふ
学
り
科
が
受験番号
※
電気・制御技術科
な
写真貼付欄
出願前 3 か月以内に
氏
撮影した写真（上半身
名
正面、無帽、背景なし、
縦 4 ㎝×横 3 ㎝）の裏
志
性
願
に氏名を明記し、貼付
別
男 ・ 女
昭和・平成
生
年
月
日
ふ
り
が
な
してください。
年
月
日生
〒
者
現
住
所
電話番号
（
）
－
電話番号
（
）
－
卒業
・
〒
合格通知連絡先
出
願
最終卒業学校名
卒
業
年
月
日
年
月
卒業見込
資
格
○
○
そ
の
他
※印以外の欄に必要事項を記入し、又は該当事項を○で囲んでください。
現住所と合格通知連絡先が同じ場合、合格通知連絡先欄は「同上」と記入してください。
入学審査料納付欄
長野県収入証紙（18,000 円）を重ならないように全面のりづけしてはってください。