栗原市病院事業企業職員採用試験申込書試験区分職　種 ※ 生年月日（ふりがな） S・H　年　月　日印栗原市病院事業企業職員採用試験受験票 (1)写真の裏面全体にのりをつけてこの欄に貼ってください。受験番号医療技術職氏氏名名（写真欄）性　別 □ 男 □ 女 (2)写真は申込３か月以内に帽子をつけないで、正面から上半身を写した縦５㎝、横4.5㎝のものであることが必要です。 (3)申込日に写真がないと受付できません。現住所（寮・アパート・下宿等の場合にはその名称、室番号、同居先まで記入のこと）郵便番号〔　－　〕　電話番号（　）　－緊急時の連絡先　電話番号（携帯電話等も可）学　歴（学校の所在地は市町村名を記入のこと）学部・学科学　校　名所　在　地在　学　期　間・専攻現在又は最終年　月から年　月までその前年　月から年　月までその前職　歴（今までの職歴を記入のこと）勤　務　先職務内容卒・見込等の区　分卒業　卒見込学年在学中　中退卒業　卒見込年　月から学年在学中　中退卒業　卒見込年　月まで学年在学中　中退所　在　地在　職　期　間年　月から現在又は最終 ℡ 年　月まで年　月からその前 ℡ 年　月まで平成年月日撮影資格・免許取得年月名称（見　込） □取得済 □取得見込 aaaa年　月 □取得済 □取得見込・・年　月 □取得済 □取得見込・・年　月 □取得済 □取得見込・・年　月 ※受付年月日平成　年　月　日（きりはなしてはいけません）取扱者名・印取扱者印団体名栗原市病院事業取職種受験番号扱試験区分 ※ 者印医療技術職のな（ふりがな）いも氏名のは受験平裏（写真欄）で成面きの (1)写真の裏面全体にのりをつけてこの欄まに貼ってください。受せ年験ん (2)写真は申込３か月以内に帽子をつけな心いで、正面から上半身を写した縦５㎝、得横4.5㎝のものであることが必要です。月を (3)申込日に写真がないと受付できません。よく日読撮ん影でください ※試験日時平成26年月日（）受付時間時分～時分試験開始時分 ※試験会場栗原市立栗原中央病院 2階電話番号 0228-21-5631(医療局) ※取扱者名・印 ≪ 裏面 ≫ ◇試験当日の受験心得試験当日は、定刻までに着席できるよう余裕１．をもっておいでください。試験開始に遅れた方は、原則として受験できません。受験の際は、この受験票及び筆記用具を持参２．してください。受付にこの受験票を提示し、案内図又は係員３．の指示に従い試験室に入ってください。（１） ※印欄を除くすべての欄にもれなく記入してください。該当する□の中にはレ印を記入し、該当する事項は○で囲んでください。（２）記入にはすべて青または黒のペンを用い、丁寧に書いてください。数字は算用数字で書いてください。（３）氏名、生年月日、本籍は、戸籍記載のとおり正確に記入してください。（４）住所は、同居人の場合には同居先を必ず記入してください。また、電話のある場合には、その局番（または局名）番号を記入してください。（５）学歴は、新しいものから順に記入してください。なお、学校の所在地については所在地市町村名を記入してください。（６）資格免許は、その名称、証書番号、取得年月及び交付機関を記入してください。