介護保険審査決定増減表事業所番号 327XXXXXXX 平成14年 7月 30日 1 頁島根県国民健康保険団体連合会平成14年7月審査分事業所名 ○○事業所保険者番号サービス提供年月 32XXXX H14.6 請件数求差金額食事提供費返戻単位数食事提供費件数 1 0 15,000 0 査定増減保単位数食事提供費件数 1 0 -200 0 留保留復活分分単位数食事提供費件数 1 0 12,500 0 単位数食事提供費件数 1 0 3,000 0 1 0 3,000 0 備考審査の結果、返戻、保留、査定増減及び保留復活となった請求明細書について保険者別、サービス提供年月別に連絡する帳票です。請求差とは？事業所から送られた請求書に記載された件数、請求額と本会で審査決定した件数、請求額との差を出力したものです。合計 -1 0 -12,500 0 1 0 15,000 0 1 0 -200 0 1 0 2,500 0 ※１この表は請求のあった介護給付費のうち、審査決定に際し、請求書と請求明細書の積上げとの差、返戻、査定増減、保留のあったものについて通知するものです。 ※２保留復活分については、前月まで保留されていたものが、復活したものです。 ※３下段は食事提供費分です。 7211 介護保険審査増減単位数通知書平成14年 7月 30日事業所番号 327XXXXXXX 1 頁島根県国民健康保険団体連合会島根県介護給付費審査委員会平成14年7月審査分事業所名 ○○事業所被保険者番号被保険者氏名 XXXXX00001 保険者番号 32XXXX 32XXXX ｶｲｺﾞﾀﾛｳ XXXXX00001 ｶｲｺﾞﾀﾛｳサービスサービスサービス提供年月種類コード項目コード H14.6 21 2142 H14.6 21 9200 増減単位数 -200 事由 B 連絡事項内容給付管理票の実績を超えるもの確定単位数（３４００単）請求単位数（３６００単）審査の結果、査定増減となった請求明細書の内容（単位数及び事由等）を連絡する帳票です。 ○事由記号の内容上限審査分記号内容Ａ給付管理票に実績が記載されていないものＢ給付管理票の実績を超えるもの出来高分記号内容Ｃ適応と認められないものＤ過剰と認められるものＥ重複と認められるものＦＧ担当規程に反するもの前記の外、不適当、不必要と認められるもの 7311 請求明細書・給付管理票返戻（保留）一覧表事業所（保険者）番号平成14年7月審査分 327XXXXXXX 平成14年 7月 30日 1 頁事業所（保険者）名保険者（事業所）番号保険者（事業所）名 32XXXX ○○市被保険者番号被保険者氏名 XXXXX000002 ｶｲｺﾞﾊﾅｺ 32XXXX ○○市 XXXXX000002 ｶｲｺﾞﾊﾅｺ 32XXXX ○○市 ○○事業所 XXXXX000003 ｶｲｺﾞｲﾁﾛｳ島根県国民健康保険団体連合会種別サービス提供年月サービス単位数種類（食事提供費）請 H14.6 21 15,000 B 証記載保険者番号：変更申請中の受給者 PA 請 H14.6 21 15,000 B 被保険者番号：変更申請中の受給者 PA 請 H14.6 21 12,500 C 請求明細書に対する給付管理票との突合不一致のもの内容事由備考保留審査の結果、返戻及び保留となった給付管理票または請求明細書について請求明細書単位に連絡する帳票です。 ※ 種別：サ…サービス計画費請求明細書、請…請求明細書、給…給付管理票 ※ 備考の保留は、当月審査分において居宅介護支援事業者から給付管理票の提出がないため、保留扱いとしたものである。 7411