〒 123 ‐4567 ○○県○0 市 1丁目 1番 1号 00 県国保連事業所介護報酬、主治医意見書料の支払のある事業所の住所が表示されます。表示されている住所・事業所名が間違っている場合は、国保連合会まで連絡してください。介護給付費等支払決定額通知書平成 24年 5月審査分として下記金額を支払決定し 1事業所番号 1 右記銀行に送金しますので通知致します。 - 金額 997ooooooo - 1,ooo,oool 介護保険銀行事業所番号と月末に振込まれる金額、振込み銀本店行名が表示されます。平成 24 年 6 月 3 0 日 00 県国民健康保険団体連合会卜部栃コヱド振込金額内訳の自家が表示されます。、付介護給費支払額 1,000,000 主治医意見書作成料消費税 O0 O 認定調査委託料消費税 O O 介護予防・日常生活支援総合事業費支払額介護給付費等合計 O0 1,000,000 ‐1‐ l 回縫合会一羽差所事業所番号 0170000000 保険者番号公 ( 費負担者鰐 ) 介護給付費等支払決定額内訳書平成24年6月20日平成 24 年 5月審査分 ‐ 事業所名 1 頁、 00 県国策叱介護事業所ナビス提供年月北海道国民健康保険団体連合会審擾誠名ス件数 (回数) . ・日査決定単位数保険者 (公費負担者) 金』「一』 (回) 単位負担金額額 (特定入… 円備考 ▲ 「件数」「日数」「単位数」「金額」審査決定された件数、日数、単位数、金額が保険者、サービス提供年月、サービス種類ごとに表示されます。 /、「.== ▲′ハ仙一 -i フー -=-,.- -ス ‐二二二;言え ;」保険者、公費負担者から支払われる金額と、特定入所者介護費の補足給付分が表示されます。単位数×90% の金額と ÷ 一致しないものは、公費の支払額が含まれています。生活保護単独の場合は、負担者番号毎に表示されます。閣票舗装虜「過誤調整欄」壱審審蜜蛮決定決定介 M 二" 曽m 舗〕悪評塾 --- 州護ササ÷ ス費鯛 ÷ピス費・M‐ 』ヶ ^断が介護給付費再審査決定言糞給付費再審査決定通知書の集言H直が表示されます。特定入所者介護費等費等 ′ 過誤調整対煽綻鯛護サ÷ビス費特定入所者介護費等介護サ÷ピス費特定入所者介護費等 ※ 1. 下段は特定入戸擢翰護サービス費等です。 ※ 2, 特定入月擢翰護サービス費等の件数、日数は再掲です。 ※3. 単位数、金額、保険者 (公費負担者)負担金額 (特定入月捕扮護費等)の各欄は介護保険給付と公費給付の合算です (生ィ剰鄭虫を除く)。 ※ 4. 過誤調整の内訳については、介護給付費過言憲充定通陰口書、介護給付費再審杏虎定通知書に記載しています。 ‐2‐ 介護給付費過誤決定通知書 (平成 24 年5月取扱分) 過誤申立については、下記のとおり決定しましたので通知します。事業所番号事業所名平成 2 4 年 5 月 31 日北海道国保連介護鰹事業コ所 0170000000 1頁コじー撤掴認健康無険団隊連合会トビス被保険難播番号旨膿轍保険春番号側陰欝震宇名欝月祖螺剰険者氏名翻 ,サ÷ビス過誤申立事由単磯鋼険難撹担額ヰ (績り頓捕紛議サ÷ビス費) 公 (増頃担者) 備 . 「過誤申立事由」過誤となった明細書様式と、その理由を表示します。「保険者負担客則(公費負担額) 単位数×給付率保険者負担額、公費負担額の支払報酬から過誤となる金額が表不されます。 . . 「合計欄」上の表の合計が表示されます。 1轍合計 ′ 単位数※ 1 (費用容動保険者負担額介護給付費特定入戸姉音介護費等 ※特定リ所者介護サービス等の場合r鱈銘勤ぐ印字される。 ‐3 ‐ 考介護給付費再審査決定通知書 (平成 24 年5月取扱分) 再審査委員会において再度審議して結調具、下記のとおり決定しましたので通知します。事業所番号 0170000000 平成 2 4 年 5 月 31 日事業所名 ▲ 」 ‘ r ・ ▼▼ 1頁北海道国民健康鰯陰団隊連合会剰 e 険坐稀被輩別陰者氏名醐ま慰共年月申立事由藤数結配累コード、綻織申立単数調整単数保険増負負U霧頚傭「再審査申立事由」再審査申立事由が表示さ l れます。 l ※北海道では再審査は取扱外のため表示されま . l せん。ー I 騨鴛臨まl 「再審査結果コード」右最下部の表のコードが表水されます。表水されます。饗那覇罰 ※北海道では再審査は取扱外のため表示され . ません。 I 「合計欄」上の表の合計が表示されます。 h/ ′ 件数再審査申立単数 (請求 ) 側険者負は ‐順再審査決定件数単数合計 ‐4 ‐ 側詮州者負担願件数調単数空側険渚譲担額 1豊」 02:増 ▲‘ 園 …馨轟霊餌増( 綱