申込日　年　月　日お問合せ TEL：06-6624-4010 （月～土　９:00～17:00）【協会けんぽ】　生　活　習　慣　病　予　防　健　診　申　込　書受診者様情報大阪市立大学医学部附属病院の診察券をお持ちの方は患者IDをご記入ください。フリガナ生月年日明・大・昭・平　年　月　日保険証記載内容ご予約のご希望に添えない場合にご連絡させて頂きますので、必ずご記入をお願い致します。住所電話 TEL 番号 FAX 保険者番号： I　D　：〒男女氏　名日中の連絡先保険証記号：　/ 保険証番号：事業所住所事業所担当者名事業所名事業所電話番号 FAX：06-6624-8212 ＦＡＸ番号をご確認の上、番号をお間違えのないようご送信ください。 ※お申込み確認後、1週間以内にお電話またはFAXでの返信をいたします。（土日祝日を除く）1週間を過ぎても連絡のない場合は、お手数ですがご連絡をお願いします。受診希望日（月と金のみ12：30以降の受付となっております） ※原則6週間後以降のご予約が可能です。 ※予約状況によっては、ご希望に添えない場合があります。この場合、お電話にてお知らせさせて頂きます。第1希望日　平成　年　月　日第2希望日　平成　年　月　日１　抗血栓薬の2種類以上服用又はワーファリン（抗凝固剤）服用　（　あり　・　なし　）（注）「あり」の方は、内視鏡検査（胃カメラ）の際に、生検検査が出来ませんのでご了承ください。確２　豊胸手術歴　（　あり　・　なし　）認 □　個人 □　事業所（宛名：　個人　・　事業所　）３　事前案内送付先事 □　個人 □　事業所（宛名：　個人　・　事業所　）４　結果表送付先項第3希望日　平成　年　月　日５　請求先 □ 当日窓口支払（宛名：　個人　・　事業所　） □ 後日請求書発行（事業所請求の場合のみ）ご希望のコース、検査項目に ✔印をつけてください（対象年齢が決まっています） □ 一般健診（35歳～74歳対象） □ 追加健診（一般健診とセット受診のみ可能です）付加検診（40歳、50歳の方） □ 胃カメラに変更（通常はバリウム検査）変更の場合はプラス3,240円となります □ 乳がん検診（40～74歳の偶数年齢女性） □ 子宮けい癌検診（単独受診） 20歳～38歳の偶数年齢の女性対象 □ 子宮頸がん検診（36～74歳の偶数年齢の女性） □ 肝炎ウィルス検査 ※以下の項目は記入しないでください。受　診　日　決　定受付時間平成　年　月　日：確　認　者受　診　日　決　定平成　年　月　日返信担当者