直接契約保養所利用東京屋外広告ディスプレイ健康保険組合理事長殿平成記入例以下のとおり申込みます。申込書 27 年 4 月 1 日同意欄申込みいただいた個人情報の取扱いにつきましては、保養所の運営に関する目的以外には使用致しません。また、裏面にある｢個人情報の取り扱いについて｣を良くお読みいただき、同意の上、利用責任者は、申込者全員の同意を得たうえで、同意欄に必ずチェック（）を入れてご申請ください。 ✔ 〒被保険者勤務先所在地名称連絡先健保太郎東急ホテルズ 03-○○○○-○○○○ 利用年月日 27 27 自平成至平成本人（被保険者） 1 名利号 ○○○○○ 年家大旅籠屋丸一 4 月 1 日（泊 1 2 4 月 2 日族人 2 用氏名健保太郎〃芍薬〃治郎〃牡丹〃百合（被小学扶生 1 名養者年齢該当保養所に○を付けてください。 ℡ 1 ）児別女保養合 5 名内性男 0278-XX-XXXX 日）利用目的者幼名ビスタリゾート・区分本人家族 40 ✔ ✔ 37 ✔ ✔ 14 ✔ ✔ 8 ✔ ✔ 1 ✔ ✔ 計名訳宿泊利用料金 ¥10,800 ¥10,800 ¥10,800 ¥9,180 ¥1,080 東京屋外広告ディ〃〃〃〃年 FAX 03-○○○○-○○○○ 船員保険会・ダイワロイヤルホテルズ・その他直接契約保養所利用保養所名番 03-○○○○-○○○○ 東京都豊島区××-○-○○ 株式会社ケンポ××デザインプリンスホテル・さくら綜合レジャー・日本ペンション協会・利用人数 ℡ ㊞ 170-□□□□ ℡ 保養所詳細健保ケンポタロウフリガナ健康保険証 ○○○○ - ○○○○○ 被保険者記号-番号氏名スプレイ健康保険 ↑宿泊利用料金が補助金に満たない場合、補助対象外です。組合 ℡ ‐ *注意* 3 5 7 6 ‐ ○氏名の「㊞」に押印なき申込書は無効です。必ず押印ください。 ○会社の社員旅行や会議等の目的で利用する場合は、補助の対象にはなりません。 ○宿泊利用料金が無料の方および宿泊利用料金が補助金より安い場合については、補助金の対象となりません。 ○宿泊利用後の申込みは受付けできません。 ○ルームチャージの場合、均等に割った料金を宿泊利用料金記入欄にご記入ください。 ○東京ディズニーランドホテル・ディズニーアンバサダーホテル・パーム＆ファウンテンテラスホテルは3歳以下補助対象外となります。 ○JTBの利用申込はこちらの用紙では受付できません。JTB指定の用紙をご利用ください。 ○利用券の送付先は原則「事業所」に送付しますが、別送を希望の場合、「事業所」に別送の情報を記入ください。 0 3 3 5 1 1