受 付 年 月 日 常務理事 決 済 事務長 担当者 決 定 年 月 日 記号 番号 健康保険任意継続被保険者資格取得申請書 フリガナ ① ④ 退職時の健康保険 記号 証の記号・番号 資格喪失日 資格喪失の際使用 ⑥ されていた事業所 1000 番号 1234 ケンポ タロウ 被保険者 ② 氏名 健保 太朗 ③ 生年月日 昭和 XX 年 XX 月 XX 日 平成 XX 年 XX 月 XX 日 ⑤ 資格喪失時の 標準報酬月額 性 別 男 ・ 女 ○○ 千円 事業所名 ○○○○○ 事業所所在地 □□県○○市△△XX-XX ⑦ 資格喪失時の 組合の名称 ユアサ健康保険組合 ⑧ 保険料支払方法の 選択 （○で囲む） (1)全期前納払い (2)半期（二期）支払 (3)毎月支払 ※納付書・ＡＴＭ・ネットバンキングのいずれかの方法にてお支払いただきます。 ⑨ 還付金振込口座 ◇◇ 銀行 ▽▽ 支店 口座（普） 0000000 （本人名義） 注（1） ゆうちょ銀行は指定できません。 注（2） 保険料支払の自動引落口座ではありません。 ⑩ 備 考 上記のとおり申請します。 平成 XX 年 XX 月 XX 日 ユアサ健康保険組合理事長殿 〒 123-4567 申請者住所 申請者氏名 申請者電話番号 東京都○○区◇◇XX-XX 健保 太朗 健 保 印 03-1234-5678 記入上の注意 ： 申請は資格喪失日（退職の日の翌日）から２０日以内です。 但し、やむを得ない事由で遅滞する場合はその理由を備考欄に記入してください。 尚、申請者は常に連絡のとれる電話番号を必ず記入してください。
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