【記入例】 防災管理講習受講申請書 平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日 市 川 市 消 防 長 申請者氏名 市 川 五 郎 講 習 会 種 別 防 災 （防災管理単独新規講習） 〒 2 7 2 － 0 0 2 1 住 受 所 連 絡 先 ○○○ （ ○○○ 名 者 年 月 性 イチカワ コ ゛ ロ ウ 名 市川 大正・昭和・平成 日 ) ○○○○ 姓 （漢字） 講 生 都道 市区 市川 府県 郡 八 幡 ○ 丁 目 ○ ○ 番 ○ ○ 号 ○○○マンション２棟５０６号室 （カナ） 氏 千葉 五郎 2 4 年 月 1 日 男 ・ 女 別 講 習 科 目 免 除 ( 注１) □ 自衛消防業務講習修了者 ※ あくまでも該当の場合 のみチェック 該当する場合は、どちらかに チェックをしてください。 名 選 任 す る 予 定 の 防 火 対 象 物 称 ○ ○ ○ 医 院 〒 2 7 2 －○○○○ 住 連 所 絡 先 千葉 都道 府県 市区 郡 八 幡 ○ 丁 目 ○ ○ 番 ○ ○ 号 市 川 消 防 ビ ル １ 階 ○ ○ ○ 区画 ○○○ （ ○○○ 対 象 物 の 用 途 診療所 受講者の職務上の地位 事務長 ) ○○○○ ※ 管理の権原を有する 院 長 八 幡 次 郎 も の の 職 ・ 氏 名 ※ 受 付 印 市川 ※ 受 講 確 認 １日目 ※備考 （１） ※印欄は記入しないこと。 （２） 記入欄は漏れなく記入すること。 （注１） 自衛消防業務講習修了者は申請書提出時、免状のコピー を添付すること。 項
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