— 参考資料 － 参考資料 和泉市版 和泉市版 ≪ 介護予防ケアマネジメントの 介護予防 ケアマネジメントの流 ケアマネジメントの 流 れと地域包括支援 れと 地域包括支援センターへの 地域包括支援 センターへの書類提出 センターへの 書類提出≫ 書類提出 ≫ 利用者との 利用者 との面接 との 面接（ 面接 （ 契約時） 契約時 ） 地域包括支援センターと やりとりする書類 ◆地域包括支援センター職員同行。（契約の説明と締結、情報収集） ◆ 「 利用者基本情報」「 利用者基本情報 」「 基本チェックリスト 基本 チェックリスト 」 は、包括が作成（初回のみ） ◆ 「 要介護認定調査票及び 要介護認定調査票及び主治医意見書（ 主治医意見書（ 写 し）」は、包括が受領（初回のみ） ）」 「 利用者基本情報」 利用者基本情報 」 「 基本チェックリスト 基本 チェックリスト 」 「 要介護認定調査票及び 要介護認定調査票及 び主治医意見書（ 主治医意見書 （ 写 し）」 は後日包括より委託先に提供。 ケアプラン原案作成 ケアプラン 原案作成 ◆プランの期間 最長６ヶ月 プラン提出（包括コメント記入） サービス担当者会議開催 サービス 担当者会議開催 本人へのケアプラン ケアプラン交付前 ケアプラン 交付前に、包括にケアプラン 交付前 提出。意見欄（コメント）の記入と確認印の押印を 提出 受ける。 《地域包括より、ケアプランを委託先に返却》 ケアプラン交付 ケアプラン 交付（ 交付 （ 本人の 本人 の 同意） 同意 ） 完成プラン提出 ケアプラン交付し本人同意の署名と押印後、 ケアプランと基本 ケアプランと基本チェックリストのコピー 基本 チェックリストのコピー提出 チェックリストのコピー提出。 提出 （原本は、委託先にて保管。） モニタリング ◆３ヶ月に１回 利用者宅訪問して実施。 ◆月１回は、電話・報告書・訪問（自宅・事業所）などにより、状況把握を行い記録する。 評価表提出（包括コメント記入） 評価 次のケアプラン ケアプラン作成前 ケアプラン 作成前に提出。意見欄の記入を 作成前 受ける。 ◆ケアプラン期間終了前（約 約 ２ 週間前） 週間前 ◆利用者宅訪問して実施。（記録・報告） 《地域包括より、評価表を委託先に返却》 ～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～～ 注意！! 更新時 認定期間終了前に、包括より 時期が 時期 が来ても届 ても届かない 時 はご一報下 はご一報下さい 一報下さい。 さい。 「 認定調査票及び 認定調査票及 び主治医意見書（ 主治医意見書 （ 写 し） 交付申請書」 交付申請書 」 送付。 送付 。 評価表提出（包括コメント記入） 評価 次のケアプラン ケアプラン作成前 ケアプラン 作成前に提出。意見欄の記入を 作成前 受ける。 ◆ケアプラン期間終了前（約 約 ２ 週間前） 週間前 《地域包括より、評価表を委託先に返却》 更新時（ 更新時 （ 認定結果確認） 認定結果確認 ） 更新時期の場合：下記提出 ◆基本チェックリスト作成 ◆「認定調査票及び主治医意見書（写し）交付申請書」の入手 ●お願い● 【請求処理について】 「調査票・主治医意見書の写し」 「基本チェックリスト」を提出。 注意！ 不要です。 提供票は 提供票は不要です ①毎月６日までに提出してください。 ②提出書類…「委託料請求書」「請求明細書」、「利用実績を書き込んだ利用票・別表」 ③保険請求書類とケアプラン等は必ず分けて提出してください。 【区分変更やサービス種別等の変更について】 ①区分変更・サービス種別変更等は事前に報告連絡してください。 ②区分変更の結果がでたら必ず報告連絡してください。 107 （平成26年3月改訂） 参考資料 生活機能アセスメントシート 平成 年 月 日 利用者名： 担当者名： 本人の主観で選択 している していない 楽 に で き る A 社 会 的 役 割 Ｂ 状 況 対 応 Ｃ 手 段 的 自 立 Ｄ 身 体 的 自 立 楽 に で き な い 一 年 程 前 か ら 一 年 以 上 前 か ら し 一 た 年 い 以 と 内 思 に う 改 こ 善 と 専門職の視点で選択 可 能一 性年 が以 見内 込に め改 る善 もの の 今 回 の 計 画 に お け る 課 題 1 家庭外での役割 有・無 2 家庭での役割 有・無 3 友人・知人との交流 有・無 4 家族との交流 有・無 5 介護保険外の集団への参加 有・無 6 介護保険通所サービスへの参加 有・無 1 趣味、生きがい 有・無 2 好奇心、生活意欲 有・無 3 契約行為、公的手続き 有・無 1 調理 有・無 2 掃除 有・無 3 洗濯 有・無 4 買い物 有・無 5 保健行動 有・無 6 金銭管理 有・無 7 外出準備、身だしなみ 有・無 1 自宅外での移動 有・無 2 自宅内での移動 有・無 3 排泄動作 有・無 4 入浴動作 有・無 5 更衣動作 有・無 6 保清行為 有・無 7 食事摂取、飲水行為 有・無 108 課 題 の 統 合 課 題 に 対 す る 本 人 の 意 向 参考資料 生活機能評価シート 評価月： 年 月 利用者： 改善 維持 指標 完全自立 向上・増加 なし→あり 1 家庭外での役割 A 社 会 的 役 割 2 家庭での役割 3 友人・知人との交流 4 家族との交流 5 介護保険外の集団への参加 6 介護保険通所サービスへの参加 Ｂ 状 況 対 応 1 趣味、生きがい 2 好奇心、生活意欲 3 契約行為、公的手続き 1 調理 2 掃除 Ｃ 手 段 的 自 立 3 洗濯 4 買い物 5 保健行動 6 金銭管理 7 外出準備、身だしなみ 1 自宅外での移動 2 自宅内での移動 Ｄ 身 体 的 自 立 3 排泄動作 4 入浴動作 5 更衣動作 6 保清行為 7 食事摂取、飲水行為 合 計 109 悪化 参考文献 ○石垣和子他監修「保健師・看護師のための介護予防の知識と技術」 中央法規出版、2005 ○世界保健機関（WHO）「ICF 国際機能分類—国際障害分類改定版—」 中央法規出版、2002 ○二宮佐和子他「介護予防プラン作成ガイド」 日総研出版、2006 介護予防ケアマネジメントマニュアル 2014 年 3 月 26 日 発行 監修 二宮佐和子 編集 和泉市社会福祉協議会北部地域包括支援センター ビオラ和泉地域包括支援センター 光明荘地域包括支援センター 和泉市社会福祉協議会南部地域包括支援センター 発行 和泉市高齢介護室
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