平成26年度人間ドック・PET検診・脳ドック受診料助成申請書平成年月日東北電力健康保険組合御中印もれ注意！下記のとおり申請いたします。被保険者氏名印被保険者証番号番号記号事業所名ﾌﾘｶﾞﾅ所　属㊞電話番号受診者氏名続柄生　年　月　日申請金額３０，０００円限度ﾌﾘｶﾞﾅ昭和　年　月　日検診種別　（該当種別の□をチェック）受　診　年　月　日人間ドックＰＥＴ検診＊年度内いずれか 1回のみ助成平成　年　月　日脳ドック＊該当年齢の□をチェック　（注）この年齢以外の方は助成対象外のため申請できません【35歳】　S54.4.1生～S55.3.31生の方　【40歳】　S49.4.1生～S50.3.31生の方　【45歳】　S44.4.1生～S45.3.31生の方　【50歳】　S39.4.1生～S40.3.31生の方　【55歳】　S34.4.1生～S35.3.31生の方　【60歳】　S29.4.1生～S30.3.31生の方　【65歳】　S24.4.1生～S25.3.31生の方　【70歳】　S19.4.1生～S20.3.31生の方　＊35歳以上のご本人の方へ従業員の定期健康診断は，労働安全衛生法第66条に基づき事業主が行うこととなっているためﾄﾞｯｸ受診の有無にかかわらず，定期健康診断は必ず受診されますようお願いいたします。＊40歳以上のご家族の方へ健診受診時に「特定健康診査受診券」を使用しましたか？受診券使用　有　・　無受診券使用無に○をつけた方は，①未使用の特定健診受診券，②健診結果，③標準的な質問票（健保組合のHP参照）の添付をお願いいたします。１．助成対象者は，26年度内(26年4月1日～27年3月31日)に誕生日を迎えて35・40・45 領・50・55・60・65・70歳になる本人および家族(被扶養者）収２．領収書（本書）には受診者氏名，金額，領収印，人間ドック・PET検診・脳ドックの受診であることが記載されていること。書３．ドックやPET検診のコース以外に追加で，胃がん，大腸がん，子宮がん，乳がん，肺がん，前立腺がん，卵巣がん，骨粗しょう症，HCV抗体（C型肝炎）を併せて受診した場合は，添別領収書を発行してもらい生活習慣病検診としてご申請ください。付４．申請書は，東北電力㈱の方は本店人財サポートセンター給与1G，関係会社の方は事業所の健保担当者，任意継続の方は健保組合にご提出ください。箇 5．申請書締切りは毎月15日健保着で，翌月給与併給となります。年度末締切りは，平成27年所 4月15日健保必着となっておりますので，お忘れのないようにお早めにご申請ください。