平成27年度人間ドック・PET検診・脳ドック受診料助成申請書

平成27年度人間ドック・PET検診・脳ドック受診料助成申請書
平成
月
年
日
東北電力健康保険組合御中
印もれ注意！
下記のとおり申請いたします。
被保険者氏名
印
被保険者証番号
番号
記号
ﾌﾘｶﾞﾅ
事業所名
所　属
㊞
電話番号
受診者氏名
続柄
生　年　月　日
申請金額
３０，０００円限度
ﾌﾘｶﾞﾅ
昭和　年　月　日
円
検診種別　（該当種別の□をチェック）
受　診　年　月　日
人間ドック
ＰＥＴ検診
＊年度内いずれか
1回のみ助成
平成　年　月　日
脳ドック
＊該当年齢の□をチェック　（注）この年齢以外の方は助成対象外のため申請できません
【35歳】　S55.4.1生～S56.3.31生の方　【40歳】　S50.4.1生～S51.3.31生の方　【45歳】　S45.4.1生～S46.3.31生の方　【50歳】　S40.4.1生～S41.3.31生の方　【55歳】　S35.4.1生～S36.3.31生の方　【60歳】　S30.4.1生～S31.3.31生の方　【65歳】　S25.4.1生～S26.3.31生の方　【70歳】　S20.4.1生～S21.3.31生の方　＊35歳以上のご本人の方へ
従業員の定期健康診断は，労働安全衛生法第66条に基づき事業主が行うこととなっているため
人間ドック受診の有無にかかわらず，定期健康診断は必ず受診してください。
＊40歳以上のご家族の方へ（任意継続の方は本人も含む）
（1）今年度「特定健診」を受診しましたか？
はい
・
いいえ
（2）（1）で「いいえ」に○をした方で，人間ドック受診時に「特定健康診査受診券」を使用
しなかった方は，①未使用の特定健診受診券　②健診結果　③標準的な質問票（健保組合の
HP参照）の添付をお願いいたします。　１．助成対象者は，27年度内(27年4月1日～28年3月31日)に誕生日を迎えて35・40・45
領
・50・55・60・65・70歳になる本人および家族(被扶養者）
２．領収書（本書）には受診者氏名，金額，領収印，人間ドック・PET検診・脳ドックの受診で
収
あることが記載されていること。
３．申請書は，東北電力㈱の方は本店人財サポートセンター給与1G，関係会社の方は事業所の
書
健保担当者，任意継続の方は健保組合にご提出ください。
４．申請書締切りは毎月15日健保着で，翌月給与併給となります。年度末締切りは，平成28年
添
4月15日健保必着となっておりますので，お忘れのないようにお早めにご申請ください。
付
箇
所
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受診状況や助成金の支給決定額等をお知らせしています！是非ご利用ください。
「ＷＥＢ版医療費通知」のお問い合わせ先＜ヘルプデスク ℡ 03-5213-4467＞

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