返送先：同封の 先：同封の封筒にて本紙を 封筒にて本紙をご返送 本紙をご返送下 ご返送下さい。 公益社団法人 公益社団法人日本 社団法人日本口腔インプラント 日本口腔インプラント学会 口腔インプラント学会事務局 学会事務局 御中 ＜送付先＞保険事務代行 ＜送付先＞保険事務代行 (有)ワイ・エス・ジムダ 団体 「医師賠償責任保険 医師賠償責任保険※」「医療施設賠償責任保険 」「医療施設賠償責任保険」「個人賠償責任保険」 賠償責任保険」「個人賠償責任保険」 加入依頼書 加入依頼書 （団体保険加入依頼書 兼 コンサルティングサービス申込書） コンサルティングサービス申込書） ※加入依頼書は保険契約申込書の一部を成します。 保険期間 2013 年 10 月 1 日 午後 4 時 ～ 2014 年 10 月 1 日 午後 4 時 [ 中途加入の場合の補償開始日 年 月 日 午前０時 ] ご加入に際して ： 私と被保険者全員は、下記記載事項および①私が保険契約者である団体の構成員であること、②重要事項説明書の内容、③重要事項説明書添付「ご加 入内容確認事項」の内容、④裏面の「個人情報の取扱いに関するご案内」の内容、⑤本加入依頼書の記載事項は事実と相違なく、本加入依頼書をもって、保険料算出基礎数 字を申告すること、および記載の申告内容に基づき保険料を算出すること⑥申告内容が誤っていた場合、後日、保険料の追加支払が必要となる場合や支払われない場合 があること、について確認・同意の上、加入を依頼します。 ★または☆が付された事項は、ご加入に関する重要な事項（告知事項）です。これらについてお答えいただいた内容が事実と異なる場合や事 実をお答えいただかない場合はご加入を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、ご注意ください。 (加入依頼日)： 年 月 日 ☆が付された事項（通知事項）に内容の変更が生じた場合は、遅滞なく取扱代理店または引受保険会社にご連絡ください。ご連絡がない場合 は保険金が削減されることがありますので、ご注意ください。 ★ 害賠償請求を受けたことがありますか（過去に引受保険会 保険契約等 （医師賠償責任保険、 医療施設賠償責任保険） ★ どちらかに○をお付 をお付け下さい どちらかに○ 告知事項申告書 １．本保険で補償の対象となる危険について、過去５年以内に損 他の ていますか（過去に引受保険会社と締結した保険契約の申 会社名 商品名 あり 社と締結した保険契約の申込み時において、すでに告知 （共済契約を含み はい いただいたものを除きます。）。 満期日 支払限 いいえ ます） ＊１ 度額（保 なし 険金額） ２．本保険で補償の対象となる危険について、将来損害賠償請求 ★ を受けるおそれのある事実がすでに発生していることを知っ はい いいえ はい いいえ ＊１ 個人賠償責任保険で他の保険契約等（この保険契約の全部または一部 に対して支払責任が同じである保険契約または共済契約をいいます。）がある 場合には「あり」に○をし、裏面に詳細をご記入ください。 込み時において、すでに告知いただいたものを除きます。）。 ３－１ （勤務医の方のみお答えください）． ☆ 現在病院・診療所を開設していますか？また２０１１年１０月 １日までに病院・診療所を開設する予定がありますか。 任保険加入コース）にご加入の ３－２ （診療所開設の方のみお答えください）． ☆ 医療施設の種類に○をお付け下さい（複数施設の場合、法 Ｂコース・Ｄコース（個人賠償責 法人立 個人立 方は、必ず裏面もご確認下さい。 人立・個人立それぞれの総数も余白に補記ください） ４．上記１～３のいずれかが「はい」の場合、その具体的な内容を記入 平成２５年５月作成 13－T－03429 個人情報の取扱いに関するご案内 保険契約者である企業または団体は東京海上日動火災保険（株）に本加入依頼書に関する個人情報を提供いたします。東 京海上日動火災保険（株）および東京海上グループ（※）各社は、本契約に関する個人情報（過去に取得したものを含みま す。 ）を、保険引受の判断、本契約の管理・履行、付帯サービスの提供、他の保険・金融商品等の各種商品・サービスの案内・ 提供、アンケート等を行うために利用する他、下記①から⑤の利用・提供を行うことがあります。なお、保健医療等の特別 な非公開情報（センシティブ情報）の利用目的は、保険業法施行規則により、業務の適切な運営の確保その他必要と認めら れる範囲に限定されています。 ①本契約に関する個人情報の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。 ） 、保険仲立人、医療 機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、金融機関等に対して個人情報を提供すること ②契約締結、契約内容変更、保険金支払い等の判断をするうえでの参考とするために、個人情報を他の損害保険会社、東京 海上グループ内の他の保険会社、一般社団法人日本損害保険協会等と共同して利用すること ③東京海上日動火災保険（株）と東京海上グループ各社との間または東京海上日動火災保険（株）と同社の提携先企業等と の間で商品・サービス等の提供・案内のために、個人情報を共同して利用すること ④再保険引受会社等における再保険契約の締結、更新・維持・管理、再保険金支払等に利用するために、個人情報を再保険 引受会社等に提供すること ⑤質権、抵当権、譲渡担保権、所有権留保等の担保権者における担保権の設定・変更・移転等に係る事務手続き、担保権の 維持・管理・行使のために、個人情報をその担保権者に提供すること ※「東京海上グループ」とは、 「東京海上ホールディングス株式会社」傘下の東京海上日動火災保険株式会社、日新火災海上 保険株式会社、東京海上日動あんしん生命保険株式会社、東京海上日動フィナンシャル生命保険株式会社などや、前記各社 の子会社等を含みます。 東京海上グループ各社の範囲および提携先企業等の一覧、東京海上グループ内における個人情報利用の管理責任者、各種 商品やサービスの一覧、東京海上日動火災保険（株） （および東京海上グループ各社）における個人情報の取扱いについては、 東京海上日動火災保険（株）のホームページ (http://www.tokiomarine-nichido.co.jp/) をご覧ください。 Ｂコース・Ｄコース Ｂコース・Ｄコースにご加入の方で 個人賠償責任部分に関して以下に掲げる事項に該当する場合には具体的 ・Ｄコースにご加入の方で、 にご加入の方で、個人賠償責任部分に関して以下に掲げる事項に該当する場合には具体的 な内容をご記入ください。 他の保険契約等（※） 具体的な内容をご記入ください。 （※）他の保険契約等とは、ご加入の保険契約の全部または一部に対して支払責任が同じである他の保険契約または共済契約をいいます。 被保険者氏名 保険会社・共済会社 商品名 満期日 （補償の満了する日） 保険金額・支払限度額 （万円） （ご契約金額）
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