在住者 記載例 窓口に来る日付 様式第１号（第７条関係） 放射線量測定器借用申請書 平成 24 年９月３日 稲城市長 殿 【申請者】 （法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 住所 稲城市東長沼 2111 番地の 1 氏名 稲城 電話 042-123-4567、080-1234-5678 太郎 ㊞ 認印 次のとおり、空間放射線量を測定するため放射線量測定器の借用を申請します。 なお、機器の借用及び使用にあたっては、稲城市放射線量測定器貸出要綱及び生 活空間の放射線量測定マニュアルの内容を遵守いたします。 １借用日時 平成 24 年 ２測定場所 原則、申請者の所有 ☑ 自宅 □ その他（ 9月 3 日(月) 9 時から 16 時まで 貸し出し時間は、当日の午前 ） 9 時から午後 4 時まで する土地や家が対象 【記載例】自宅門扉付近、自宅庭芝生、自宅雨樋など ３測定予定地点の 詳細 自宅玄関先、自宅裏庭雨水桝、自宅納戸排水口 １．申請者の責任において使用し、測定器の転貸や有償での測定 行為は不可とする。 ４注意事項 ２．故意または過失を問わず、測定器を汚損、紛失等した場合は、 申請者の責任において弁償をする。 ３．許可なく他人の所有地・所有物の測定、清掃等はしない。 （ 申 請 が 法 人 そ の 他 団 体 の 場 合 の み 、 記 入 し て く だ さ い 。） 所 在 地： ５担当者の連絡先 担当部署： 担当者氏名： 記載不要 電話番号： （環境課記入欄） 本人確認 運転免許証 パスポート 住基カード その他（ 貸出機器番号 処理欄 （在勤者の場合 勤務先名称・所在地・電話番号を控えること） 記載しないで下さい。 ） 在勤者 記載例 窓口に来る日付 様式第１号（第７条関係） 放射線量測定器借用申請書 平成 24 年９月３日 稲城市長 殿 【申請者】 自宅住所を （法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 住所 多摩市連光寺１２３４番地の 1 氏名 多摩 電話 042-２３４-５６７８、050-1111-2222 記載 太郎 ㊞ 認印 次のとおり、空間放射線量を測定するため放射線量測定器の借用を申請します。 なお、機器の借用及び使用にあたっては、稲城市放射線量測定器貸出要綱及び生 活空間の放射線量測定マニュアルの内容を遵守いたします。 １借用日時 平成 24 年 ２測定場所 □ 自宅 原則、申請者の ☑ その他（ 9月 3 日(月) 9 時から 16 時まで 稲城多摩川クリニック（勤務先） ） 【記載例】自宅門扉付近、自宅庭芝生、自宅雨樋など 勤務先が対象 ３測定予定地点の 貸し出し時間は、当日の午前 詳細 診療所屋上排水口、診療所外周植栽 9 時から午後 4 時まで １．申請者の責任において使用し、測定器の転貸や有償での測定 行為は不可とする。 ４注意事項 ２．故意または過失を問わず、測定器を汚損、紛失等した場合は、 申請者の責任において弁償をする。 ３．許可なく他人の所有地・所有物の測定、清掃等はしない。 （ 申 請 が 法 人 そ の 他 団 体 の 場 合 の み 、 記 入 し て く だ さ い 。） 所 在 地： ５担当者の連絡先 担当部署： 担当者氏名： 記載不要 電話番号： （環境課記入欄） 本人確認 運転免許証 パスポート 住基カード その他（ 貸出機器番号 処理欄 申請時に勤務先名称、所在地、電話 勤務先名称・所在地・電話番号を控えること） 番号等をお伺します。 （在勤者の場合 ） 法人 記載例 様式第１号（第７条関係） 放射線量測定器借用申請書 平成 24 年９月３日 稲城市長 殿 【申請者】 法人所在地 （法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 等を記載 住所 東京都千代田区中央 100 番地 氏名 (株)稲城自動車 代表取締役 電話 千代田 太郎 ㊞ 03-1234-5678 法人印 次のとおり、空間放射線量を測定するため放射線量測定器の借用を申請します。 なお、機器の借用及び使用にあたっては、稲城市放射線量測定器貸出要綱及び生 活空間の放射線量測定マニュアルの内容を遵守いたします。 １借用日時 平成 24 年 ２測定場所 原則、申請者の支 □ 自宅 ☑ その他（ 9月 3 日(月) 9 時から ㈱稲城自動車 16 時まで 東長沼営業所 ） 店や営業所が対象 【記載例】自宅門扉付近、自宅庭芝生、自宅雨樋など ３測定予定地点の 貸し出し時間は、当日の午 詳細 営業所駐車場側溝、汚水処理槽 前 9 時から午後 4 時まで １．申請者の責任において使用し、測定器の転貸や有償での測定 行為は不可とする。 ４注意事項 ２．故意または過失を問わず、測定器を汚損、紛失等した場合は、 申請者の責任において弁償をする。 ３．許可なく他人の所有地・所有物の測定、清掃等はしない。 （ 申 請 が 法 人 そ の 他 団 体 の 場 合 の み 、 記 入 し て く だ さ い 。） 所 在 地：稲城市東長沼 5000-1 ５担当者の連絡先 担当部署：東長沼営業所 担当者氏名：整備部長 整備部 三沢川 次郎 電話番号：042-111-2222（内線 123-1） （環境課記入欄） 本人確認 運転免許証 パスポート 住基カード その他（ 貸出機器番号 処理欄 （在勤者の場合 記載しないで下さい。 勤務先名称・所在地・電話番号を控えること） ） 不動産管理業等 記載例 様式第１号（第７条関係） 放射線量測定器借用申請書 平成 24 年９月３日 稲城市長 殿 【申請者】 法人所在地 （法人にあっては、名称、代表者の氏名及び主たる事務所の所在地） 等を記載 住所 東京都新宿区中新宿 200 番地の２ 氏名 (株)新宿不動産業 代表取締役 電話 不動 太郎 ㊞ 03-8765-4321 法人印 次のとおり、空間放射線量を測定するため放射線量測定器の借用を申請します。 なお、機器の借用及び使用にあたっては、稲城市放射線量測定器貸出要綱及び生 活空間の放射線量測定マニュアルの内容を遵守いたします。 １借用日時 平成 24 年 ２測定場所 □ 自宅 原則、申請者の ☑ その他（ 9月 3 日(月) 9 時から 16 時まで 東長沼ハイツ、マンション大丸 ） 【記載例】自宅門扉付近、自宅庭芝生、自宅雨樋など 管理物件が対象 ３測定予定地点の 東 長 沼 ハ イ ツ （ 稲 城 市 東 長 沼 1-2-3）： ｱﾊﾟｰﾄ植 栽 、 玄 関 脇 雨 樋 詳細 物件の所在地も記 載してください。 マ ン シ ョ ン 大 丸 （ 稲 城 市 大 丸 4-5-6）： ﾏﾝｼｮﾝ雨 水 ﾏｽ、 ｴﾝﾄﾗﾝｽ前 の 側 溝 、 １．申請者の責任において使用し、測定器の転貸や有償での測定 行為は不可とする。 ４注意事項 ２．故意または過失を問わず、測定器を汚損、紛失等した場合は、 申請者の責任において弁償をする。 ３．許可なく他人の所有地・所有物の測定、清掃等はしない。 担当者所在地が市 （ 申 請 が 法 人 そ の 他 団 体 の 場 合 の み 、 記 入 し て く だ さ い 。） 所 在 地：調布市調布 1000 番地の 100 ５担当者の連絡先 担当部署：調布支店 担当者氏名：不動 管理部 外の場合は、携帯電 話の番号等を伺う 場合があります。 次郎 電話番号：042-222-333、090-1234-5678 （環境課記入欄） 本人確認 運転免許証 パスポート 住基カード その他（ 貸出機器番号 処理欄 （在勤者の場合 記載しないで下さい。 勤務先名称・所在地・電話番号を控えること） ）
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