様式第１号
平成
岩
沼
市
長
年
月
日
殿
申請者
団
体
名
住
所
代表者氏名
印
ＴＥＬ
担当者氏名
ＴＥＬ
防犯灯（設置・改良）補助金交付申請書
岩沼市防犯灯補助金交付要綱に基づき、補助金の交付を受けたいので、下記内容により
申請いたします。
記
１．設置・建替・改良灯数
ナトリウム灯
Ｗ
灯
水
銀
灯
Ｗ
灯
蛍
光
灯
Ｗ
灯
D
灯
VA
灯
L
(L
２．工
３．添
事
付
費
書
類
E
E
D
灯
金
（建替・改良の場合
のみ記入して下さい）
円
（１）設置・建替・改良箇所略図
（２）工事見積書
４．建替・改良効果
支給希望
灯)