010051-02_記載例_環境衛生課_犬の死亡届.xls
犬　の　死　亡　届
（記載例）
平成 ２ ０ 年 ４ 月　１ 日
釧　路　市　長　あて
届出者 住　所
釧路市黒金町７丁目５番地
（法人にあっては、その主たる事務所の所在地）
氏　名 環　境　衛
（法人にあっては、その名称）　狂犬病予防法第４条第４項の規定により、次のとおり犬が死亡したことを届け出ます。
1 犬の登録状況　2
3
登録年度　平成 １２ 年度 登録番号
1
2
3
4
5
6
犬 住所又は主たる
釧路市黒金町７丁目５番地
の 事務所の所在地
所
有
者
氏 名 又 は 名 称 環　境　衛
死　亡　年　月　日
平成　2 0 年　３ 月　３ １ 日
4 備　考
注　死亡した犬の鑑札及び狂犬病予防注射済票を添付してください。
ただし、理由があって添付できないときは、４の備考欄にその理由を記載してください。
010051-02