複数の化学療法により 4 年におよぶ病勢制御が可能であった悪性胸膜

日呼吸会誌
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，2009．
383
●症例
複数の化学療法により 4 年におよぶ病勢制御が可能であった
悪性胸膜中皮腫の 1 例
田中章子
高橋識至
要旨：症例は 68 歳男性．主訴は労作時呼吸困難．胸部単純写真，胸部 CT 所見で多量の胸水貯留あり，胸
水細胞診の免疫染色で，悪性胸膜中皮腫と診断した．pemetrexed の承認前，carboplatin，gemcitabine の
併用療法，vinorelbine，gemcitabine 単剤の外来化学療法と，胸水ドレナージ，胸膜癒着療法による悪性胸
水の制御を行い，2 年以上を performance status（PS）
良好に過ごした．pemetrexed の承認と同時に cisplatin
との併用療法と，胸水ドレナージ，再度の胸膜癒着療法を行い，これが奏効して，初診より 4 年以上にお
よぶ病勢制御が可能であった．一般に予後不良とされる悪性胸膜中皮腫であるが，局所の病態制御と複数の
化学療法の組み合わせにより，進行例でも QOL 良好に長期間病勢を制御できる症例があると考えられた．
キーワード：悪性胸膜中皮腫，化学療法，胸膜癒着療法，ペメトレキセド
Malignant pleural mesothelioma，Chemotherapy，Pleurodesis，Pemetrexed
緒
言
悪性胸膜中皮腫はアスベスト曝露と強い関連性があ
り，悪性度が高く，進行した段階で診断されるために，
身体所見：身長 168cm
体重 47kg 右肺呼吸音の減
弱あり．
検査所見（Table 1）
：血算，生化学検査には異常所見
無し．
治療が難しいとされる悪性腫瘍である．これまでこの疾
画像所見（Fig. 1A，1C）
：胸部レントゲン写真では，
患に対する治療法は確立しておらず，化学療法に関して
右胸腔に多量の胸水を認めた．胸水ドレナージ後の胸部
も，わが国において標準治療は存在しない．2007 年 1
CT では，右胸腔に胸膜プラークと右縦隔リンパ節の腫
月にわが国では葉酸拮抗剤の pemetrexed が承認され，
脹，肝転移を認めた．
悪性胸膜中皮腫の治療に cisplatin との併用で用いるこ
臨床経過（Fig. 2）
：総量で約 4,000mL の胸水をドレ
とが可能になった．今回，我々は 4 通りの化学療法と胸
ナージし，胸水の細胞診を行った．粘調性があり，中心
膜癒着療法により，4 年以上の長期に及ぶ病勢制御が可
性の類円形核を持つ多核円形細胞の集塊像を認め，セル
能であった，悪性胸膜中皮腫の 1 例を経験しているので，
ブロック法，免疫染色から，calretinin 陽性，CEA，MDC-
報告する．
31 陰性より，中皮腫と診断された．（Table 2，Fig. 3A,
症
例
3B）胸膜癒着療法として，carboplatin 150mg＋生食 50
mL を 2 時間胸腔内に投与し，全身化学療法として，car-
症例：68 歳，男性．
boplatin（AUC 5，day1）＋gemcitabine（1,000mg!
m2 ，
主訴：労作時呼吸困難．
day 1，8）を行った．2 コース目以降，外来での化学療
既往歴：40 歳頃右大腿骨骨折．
法を継続した．4 コース終了時には腫瘍の縮小を認め，
職業歴：建設・水道工事など，約 40 年間．30 歳頃，
PR と判定した．しかし，grade 2∼3 の好中球減少，血
2 年間ほど石綿使用の建物の解体工事に従事した．その
小板減少が見られたため，投与量を carboplatin（AUC
他の資材等にも，石綿が使用されていた可能性があった．
4，day1）＋gemcitabine（700mg!
m2，day1，8）と減
現病歴：2004 年 4 月頃から体動時の呼吸困難が生じ，
量し，血液毒性を回避することができた．その後は忍容
次第に増強してきたため，8 月当院を初診される．
性も良好で，PS 1∼2 で経過したため，PR を維持する
ことを目的に，2005 年 12 月まで，同プロトコールを 20
〒984―8560 仙台市若林区大和町 2―29―1
NTT 東日本東北病院内科
（受付日平成 20 年 8 月 18 日）
コース行った．
2006 年 1 月頃より，再度胸水の増加が認められるよ
うになり，胸水をドレナージしながら，vinorelbine（30
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m2，day1，8）を 6 コース，2006 年 8 月から 12 月
法（cisplatin 20mg＋生食 50mL を 2 時間で胸腔内投与）
まで，gemcitabine（700mg!
m2，day1，8）を 6 コース
を行った．2007 年 9 月までに 6 コース終了し，PR と判
使用した．結果は NC から PD と判断された．いずれの
断した（Fig. 2）
．本プロトコール施行中も PS 1∼2 で経
化学療法も，副作用は grade 1∼2 の食欲不振，微熱で
過できたが，クレアチニンクリアランス 32.8mL!
min の
あり，外来での化学療法を継続した．
腎機能障害が見られたため，以後休薬としている．
2007 年 2 月から，pemetrexed の承認と同時に，cis-
2008 年 4 月頃から，胸腔ドレーン刺入部付近の皮下
platin（50mg!m2，day1）＋pemetrexed（500mg!m2，
に腫瘤を生じ，増大を認めた．6 月，胸壁に浸潤ないこ
day1）を開始し，cisplatin による 2 回目の胸膜癒着療
とから切除し，組織診，免疫染色より calretinin，CK5!
化学療法で長期間病勢制御された悪性胸膜中皮腫の 1 例
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月と報告されている６）．gemcitabine（1,000mg!
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ず，0∼7％と低くなっている７）．
本症例においては，ファーストラインとして carboplatin＋gemcitabine を減量して投与したが，効果減
弱することなく，忍用性も良好であった．セカンドライ
ン以降は vinorelbine 単剤，gemcitabine 単剤の投与を
行い，cisplatin＋pemetrexed 併用療法に向け，白金製
6，D2-40 陽性，CEA 陰性などにより，悪性胸膜中皮腫
剤は休薬とした．いずれも，忍用性は良好であったが，
の転移の診断を得る．（Fig. 3C, 3D）
病勢制御は不十分であり，本症例では，単剤よりも白金
2008 年 7 月現在，休薬のまま経過観察中，病態の明
らかな進行はなく，血清 Cr 2.0前後のまま推移している．
考
製剤との併用化学療法が奏効しやすいと考えられた．
pemetrexed を用いたプロトコールについては，pemetrexed 単剤をファーストラインで用いると，奏効率
察
は 14％，中間生存期間は 10.7 カ月という報告がある８）．
悪性胸膜中皮腫の体腔液細胞診での診断率は約 30％
また，ファーストラインで pemetrexed と cisplatin を
とされている１）．細胞診で中皮腫が疑われた場合には，
併用した患者群では，cisplatin 単剤投与の患者群に比較
細胞転写法やセルブロック法を用いて，複数の抗体に対
して，奏効率は 16.7％から 41.3％に上昇し，中間生存
して免疫染色を行い，確定診断がなされている１）．本症
期間が 9.3 カ月から 12.1 カ月が延長すると報告されてい
例でも，胸水細胞診での calretinin 陽性，CEA 陰性な
る９）．これらの報告から，pemetrexed と cisplatin の併
どにより，診断がなされた．患者の状態が悪く生検が施
用療法が，ファーストラインの標準療法として，確立さ
行できない場合でも，免疫染色を用いての細胞診による
れてきている．しかしながら，pemetrexed をセカンド
中皮腫の診断が有用と考えられた．
ライン以降で用いた場合の有効性についての報告は少な
悪性胸膜中皮腫の生存期間中央値は，無治療では 4∼
12 カ月，何らかの治療を施した場合でも，6∼18 カ月と
２）
い１０）．
本症例で 4 番目のプロトコールとして，pemetrexed
されている．放射線療法，化学療法，手術療法の単独
と cisplatin を併用したところ，結果は，著効と判断さ
治療では，局所コントロールや生存率の改善が得られて
れた．一年以上の白金製剤の休薬期間があったことも，
おらず，近年は集学的治療が試みられている２）．遠隔転
有効性を高めた一因かもしれない．以前に carboplatin
移のある症例における，化学療法単独での長期生存例に
を AUC4 で投与したことを踏まえ，cisplatin を減量し
ついては，多くの報告がない３）．
て投与したにも関わらず，cisplatin によると思われる腎
pemetrexed が承認される以前，悪性胸膜中皮腫に対
毒性が生じた．pemetrexed と白金製剤の併用では，car-
する併用化学療法で頻用されるプロトコールとしては，
boplatin 併用群でも cisplatin 併用群と同程度の奏効率
cisplatin＋gemcitabine があげられ，奏効率は，16∼48％，
が報告されており１１）１２），本症例では carboplatin 使用時に
中間生存期間は，10∼11 カ月であった４）．また，car-
腎障害を生じなかったことを考慮すると，pemetrexed
2
boplatin（AUC 5，day1）＋gemcitabine（1,000mg!
m，
との併用療法においても carboplatin を用いると，cis-
day 1，8，15）の第 II 相試験の結果では，奏効率 24％，
platin よりも腎障害の副作用を回避できる可能性が高い
５）
中間生存期間 16 カ月と良好な結果が報告されている．
かもしれない．また，プロトコール全体の施行時間が短
単剤化学療法では，vinorelbine（30mg!
m2 毎週）の第 II
縮され，外来での化学療法に移行することが容易になり，
相試験において，奏効率は 24％，中間生存期間 10.6 カ
より患者の QOL を向上させた治療が可能になると考え
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られた．
参考文献
本症例では，胸膜癒着療法として，carboplatin，cisplatin 単剤を胸腔内投与し，悪性胸水の増加を抑制する
ことができた．悪性胸膜中皮腫や非小細胞肺癌の抗癌剤
の胸腔内投与については，bleomysin，cisplatin，etoposide
などを用いたレジメンが試みられており，いずれも最大
で 4 週の局所の病勢制御が可能であったと報告されてい
る１３）．本症例のように，進行例であっても，全身化学療
法に加えて，胸膜癒着療法などの局所の病勢制御を積極
的に行うことで，長期間の病勢制御に寄与できる可能性
が考えられた．
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る cisplatin＋pemetrexed 療法も始まったばかりであ
491―496.
り，セカンドラインに用いられる抗癌剤や，
日本人にあっ
5）Favaretto AG, Aversa SM, Paccagnella A, et al.
た投与量のプロトコールの開発も待たれる．本症例のよ
Gemcitabine combined with carboplatin in patients
うに，患者の負担の少ない診断，局所の病勢制御ととも
with malignant pleural mesothelioma : a multicentre
に，carboplatin，gemcitabine，vinorelbine などを，セ
カンドライン以降に個人にあった投与量で用いることに
より，進行例であっても他の悪性疾患と同様，QOL を
重視し，長期に渡って PS 良好に経過できる症例がある
と考えられた．
phase II study. Cancer 2003 ; 97 : 2791―2797.
6）Steele JP, Shamash J, Evans MT, et al. Phase II
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化学療法で長期間病勢制御された悪性胸膜中皮腫の 1 例
phase II study of gemcitabine in patients with ma-
387
patients with malignant pleural mesothelioma
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of pemetrexed in combination with carboplatin in
Abstract
A case of malignant pleural mesothelioma with long-term disease control after 4 different lines of
systemic chemotherapy and pleurodesis
Akiko Tanaka and Tsuneyuki Takahashi
Department of Internal Medicine, NTT East Tohoku Hospital
We report the case of a 68-year-old man with malignant pleural mesothelioma who was successfully treated
with 4 lines of systemic chemotherapy and pleurodesis. The diagnosis was made by cytological examination of
pleural effusion, using the cell block method for immunochemical staining. The patient received first-line chemotherapy with carboplatin plus gemcitabine, and underwent pleurodesis with carboplatin. This first-line chemotherapy was repeated for 20 cycles, leading to maintained partial regression of the tumor and pleural effusion. After 16 months, recurrence of the tumor with pleural effusion was observed, and single agent vinorelbine as
second-line treatment (6 cycles) and single agent gemcitabine as third-line treatment (6 cycles) were administered
sequentially. During these periods, diagnostic imaging indicated stable disease or progressive disease, respectively. Fourth-line chemotherapy with cisplatin plus pemetrexed, which was approved in Japan in January 2008,
was administered. Pleurodesis with cisplatin was performed at the same time. Partial remission was achieved, but
this treatment was stopped after 6 cycles because of renal toxicity limiting further cisplatinum chemotherapy.
The overall tumor-control time is more than four years. The patient benefited from outpatient chemotherapy with
less severe toxic effects and is alive with a good performance status. It is suggested that combination of several
systemic chemotherapy lines and regional disease control such as pleurodesis may be effective for disease control
in patients with advanced malignant pleural mesothelioma.

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