膀胱全摘・回腸導管造設時に心筋梗塞を起こし救命しえた 1 例

KURENAI : Kyoto University Research Information Repository
Title
膀胱全摘・回腸導管造設時に心筋梗塞を起こし救命しえ
た1例
Author(s)
泉, 武寛; 大前, 博志; 原, 信二; 守殿, 貞夫; 森川, 定雄; 斎藤,
清治
Citation
Issue Date
URL
泌尿器科紀要 (1984), 30(7): 919-924
1984-07
http://hdl.handle.net/2433/118226
Right
Type
Textversion
Departmental Bulletin Paper
publisher
Kyoto University
919
.泌尿紀要30巻7据
,1984年7月
膀胱全摘・回腸導管造設時に心筋梗塞を
起こし救命しえた1例
原泌尿器科病院
泉
武寛・大前
博志・原
信二
神戸大学医学部泌尿器科学教室
守
殿
貞
夫
神戸大学医学部麻酔科学教室
森
川
定
雄
神戸労災病院内科
斎
藤
A CASE OF MYOCARDIAL
清
治
INFARCTION
RELATED
TO TOTAL CYSTECTOMY
AND ILEAL CONDUIT
DIVERSION UNDER GENERAL ANAESTHESIA
Takehiro IZUMI,Hiroshi OHMAEand Shinji HARA
FromHara Urological
Hospital
Sadao KAMIDONO
FromtheDepartment
of Urology,KobeUniversity
Schoolof Modicine
Sadao MORIKAWA
FromtheDepartment
of Anaestheology,
KobeUniversity
Schoolof Medicine
Seiji SAITO
Fromthe Department
of InternalMedicine,
KobeRosaiHospital
Prognosis is extremely poor when an aged patient is attacked by myocardial infarction during or
after a major operation.
This paper reports that a 63-year-old male patient who had not been specifi-
cally diagnosed to have any coronary artery disease before operation recovered from a myocardial
infarction which occurred during total cystectomy and ileal conduit diversion under general anesthesia.
The continuous electrocardiogram
monitoring carried out during general anesthesia
discover and treat the disease early and save the patient's life.
enabled us to
References to the myocardial infarction
and the general anesthesia are also discussed.
Key words:
Anaesthesia,
Myocardial
infarction,
Total
cystectomy,
heal conduit
diversion
老齢老の術中・術後におげる呼吸器・循環器障害の
症
発症は,しばしば重篤な結果を招く.とくに心筋梗塞
併発時の予後はきわめて悪い.われわれは,最近膀胱
症例:63歳,男,会
全摘・回腸導管造設時に偶然にも心筋梗塞を起こし,
主訴=血尿
救命しえた症例を経験したので報告する.
既往歴:3∼4年
例
社員
前より不整脈がときどきあった.
病院で精査を受けるも特別な注意や治療法を受けてい
920
泌尿紀要30巻7号1984年
なかった.同
じ頃,糖
尿も指摘されたが,こ
れは食事
家族歴=特
記すべきことなし
現病歴:1966年
院を受診.精
査iの結果,
右残遺尿管腫揚と診断され右残遺尿管摘除術・膀胱部
が,再
の後2回
来院して検査を受けた
発の兆候はなかった.遠
なかったため以後2年6ヵ
1982年12月14日
方であり,自
覚症状も
月間来院していなかった.
に強度の血尿があり,近
を受け一時的に血尿は消失した.そ
24日に精査のため来院,膀
医にて処置
の後,1983年1月
養状態良好,胸
見に異常を認めず.左
腹部理学的所
腎は触知せず。外性器,前
立腺
入院時検査成績:
術中経過をFig.1に
mgミ
示す.麻
オブロック8mgに
酔はラボナール250
て導入され,気
般血液所見;赤
血球498×10`/mm3,白
血球
小板22・6
不整脈)が
出現したが,と
ン60mgを
静注し,と
くに治療せず消失した.麻
素2L/min.に
いて術中の脈拍は正常であった.血圧はかなり変動し
たが,フ
ローセン,輸血およびアルフォナードなどで
液は約1,000mlで
あった.
17時に手術を終了したが,覚醒が悪く呼吸も充分で
清蛋白7.49/dl,総
ビリル
与し,
続けた.術後約10分を経過した頃より2段脈と心房細
ビンo.8mg/dl,GoTIIKu/L,GPT15Ku/L,
動が交互に出始め,SickSinusSyndromeあ
Ch-EI.OdPh,A1-p5.6KAU,LAP148G-R,
心筋梗塞が疑われた.は
LDH2841u/L,ア
ミラーゼ4031u/L,HDLコ
ステロール42mg/dl,ALsoI25単
レ
位,cRP(一),
Hbs-Ag(一),FBS86mg/dl,PSP試
験15分
値28%,
るいは
っきりとしたQ波
やST変
化を認めなかったのでアダラート2capの
入,ア
Ccr77.3ml/min.
スパラK10mEqの
を見ていた.約2時
口腔内注
点摘内注入によって経過
間30分後には不整脈は消失した.
しかし,意識状態および呼吸状態は改善されず,人工
所見;蛋
白(一),尿
糖(一),赤
血球(柵),
白血球(一)。
呼吸を続けた.
その後の経過をFig.2に
泄性腎孟造影;左
腎の排泄良好,腎
孟・腎杯
および尿管に異常は認めなかった.
胱造影;膀
に手術室より
病室に移送し,ここでレスピレーターで人工呼吸を続
ューブよりピンク色,泡沫状の液が噴出し肺水腫が発
生した.そ
胱鏡所見;内
示す.20時
けようとしたところ,チアノーゼが出現し,気管内チ
胱部右側に小指頭大の陰影欠損を
認めた.
6)膀
フローセンを
気管内チューブを挿入したまま酸素のみで人工呼吸を
液生化学所見;血
5)膀
ペンタジ
きどき0.5%の
なかったので筋弛緩剤パンクロニウム12mg投
×104/mm3.
4)排
管内挿管
がおこなわれた.導入中に約10分間,心勢細動(絶対
輸血は800・nl,輸
6,400/mm3,Hb15.49/dl,Ht46.3%,血
3)尿
あった.
コントロールされた.
にも異常は認められなかった.
2)血
血量は1,145mlで
麻酔経過:
追加した.麻酔時間は3時間35分であり,導入時を除
格中等度,栄
1)一
手術時間は3時間30分,出
酔維持は笑気3L/min.,酸
胱鏡検査にて腫瘍が認めら
れ入院した.
現症=体
周囲のリンパ節には,転移を思わせる所見は認めなか
った,
に血尿があり,本
分切除術を受けた.そ
づいて回腸導管造設術
膀胱周囲,左右の内・外腸骨動脈および総腸骨動脈
に鹿児島の某病院にて右腎孟腫瘍で
右腎尿管摘除術を受けた.
1977年1月
慎重に剥離し膀胱全摘除術,つ
を施行した.
療法のみでコントロール可能であった,
尿道口より膀胱三角部,さ
らに
こで陽圧呼吸をおこないラシックスおよび
ジギラノゲンCを投与した.心電図ではST降
下が見
膀胱右側壁・後壁にかけ大小多数のpapillaryturnor
られあきらかな心筋梗塞の所見を呈したので,ウロキ
が広範囲に認められた,
ナーゼ,一
7)CT所
見;膀
を認めた.左
胱前壁,後
側壁および内尿道口に近い部分には壁の
にコントロールされてきたが脈拍(洞調律)数がしだい
瘍の漫潤によるものか
の手術の影響かは不明であった.
しかし,脈拍が増加するのみで血圧は上昇しなかった.
心筋梗塞後の肺水腫,さ
手術経過:
の影響による強い癒着が膀胱周囲にみられた.膀
なってき
ブトレ"Jクス,ドーパミンの持続点滴をおこなった .
胱全摘・回腸導管造設術を施行した.
下腹部正中切開にて骨盤腔に達した.前2回
に増加し,血圧も下降して60∼70mmHgと
たのでソルコーテフ,ジキラノーゲンCを追加し,ド
以上の検査成績より膀胱腫瘍と診断し,1983年2月
5日,膀
らにはニトログ
リセリン軟膏の塗布などを追加した,肺水腫はしだい
肥厚と不整が認められたが,腫
前2回
トログリセリンの点滴,さ
壁および左側壁に腫瘤
の手術
胱を
らにシ・ノク状態でなすす
べもないと思われたが,最後の試みに輸液を早め約30
分間に約500ml注
入したところ,血圧はしだいに上
921
泉・ほか:手術・心筋梗塞
1983.2.5
一
13:訓)14'oo
,5:00
Is=oo
17=oo
心房細動
H
18:00
19=oo
一
20=00
2段脈一心房細動の繰返し
H
脈拍正常
術中脈拾正常(不整療なし)
1
180
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〉
>V
160
V
V
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140
〉
〉
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120
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V
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AAA
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〈
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・
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ハ
t反
手足
応動か
強くな
する
し覚醒雇い
40
20
騨
0
圏
園
レスピレーター
N70
32
02
2A-一
フローセン
一一一一一+一一一一一一2∼4珍
O.5%offandon
曾
曾
繁言
瀞
、
オブ
ニ。
ク、ζ鑑
。①_ρL。_ρ
輸血
Fig.1.術
2!5
20;oo
一
琴グミン翻
アダラート2A(口腔内)
騰
驚・
一1。「
中経過
2/6
0;00
231co
22:co
2璽:00
曾
ミ
ン蝦
ソリタT4500曜
◎ソ
馴駕
輸液
曾
勢最辮
1=00
2:co
4.oo
3;oo
500
6'oo
頻脈,低血圧
S■nusrhythm
180
160
●
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VV
o
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AAAAAAA
AAハ
AAA
AAAハ
ハA
AA
40
LSt*M
ECGは
し反
応強
気管
内く,vitalSlgn内
チューブ抜管
,チアノーゼ
心筋梗塞パターン
20
o
學
一・・
一一
レスピレーターO,2-・42Xn■nw》-M十
ラn7aラ
40㎎
輸液
シ・
ンクス2α㎎
シギラノゲンC
ラシックス40㎎
ウロキナーセ1200U
O.2㎎
ソルコーテフ500㎎
ウロキナーセ1200U
シキラノケンCO.4㎎
ソリタ丁4号
ト急速に輪液(ソリタT5号)
トトソリタT4号200ne十
二トログリセリン1A-一
一.
ト1三惚
クス鵬
Fig.2.術
点・開始一
後経過
一一一マスクにて0殺与
定
922
泌尿紀要30巻7号1984年
昇し脈拍も減少してきた.この間レスピレーターによ
に近い波形が得られていた.術中には,麻酔導入時に
る換気,ウ
約10分間2段脈と心房細動があったほかは,と
ロキナーゼの時間ごとの投与,ラ
シックス
の投与などをおこなった.尿の流出が認められたのは
この頃からであった.
くに波
形に変化は見られなかった.
c)手術終了直後の心電図所見
午前3時頃には意識は明瞭となり,呼吸も充分で人
手術終了時より2段脈と心房細動が交互に出現し
工呼吸,気管内チューブをいやがり,バイタルサイン
た.これらの不整脈が消失し,脈拍が70分後に安定し
も安定してきたので抜管しマスクで酸素を投与した.
た時点ではQRS幅
がやや延長し,陰性T波
してきた.異常Q波
はなく,またST部
午前8時頃には顔色も改善し,呼吸,脈拍,血圧,
体温のいずれも安定した.心電図ではSTの
変化が認
められたが不整脈は見られなかった,
を認めなかったが,心筋梗塞をふくめなんらかの心の
虚血性変化を示唆する所見と考えられた.
術後から翌朝9時までの輸液は約2,200ml,尿
は1,800mlで
が出現
分にも変化
量
あった.
d)肺水腫発生時の心電図所見
不整脈が消失したため,病室へ移送したところ,急
その後の経過は非常に順調で,創部も一次的に治癒
した.
性肺水腫が発生した.この時の心電図(Fig.4)で
心拍数80∼90の
心電図経過:
の延長が認められる.V2-V4にQS波
a)手術前心電図所見
上昇が,Vs・V6,aVLに
術前の心電図所見は,Fig。3に
内と考えられる.皿,aVFに
示すごとく正常範囲
おいてP波がm型
を呈
は
心房細動,軸の左偏位化とQRS幅
型とSTの
はsmallq波
が出現してき
た.急性心筋梗塞の所見と考えられた.
心房細動は血圧の低下,肺水腫の進行とともに拍動
しており,いわゆる僧帽Pの所見がみられた.しかし,
数を増したが,各種の治療によりそれらが回復した午
心音も純で胸部X線写真上でも心肺ともに異常所見は
前2時頃には洞調律に回復し,またV2-V4のST上
みられないことから,僧帽弁疾患は考えられない.し
昇もおさまってきた.しかし,V2-V4で
たがってこのP波は心房内に軽度の伝導障害があるた
を呈しており,V2-V5で
めと考えられた,
の経過であるがこれら所見からも急性心筋梗塞の経過
b)手術中心電図所見
ていた.この誘導では,12誘導心電図におけるV誘導
賜ll籍薩
照輯羅認灘.11,
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e)回復期の心電図所見
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型
時間
翌日の午前中には,γ 波が出現してきた.また,洞
∴iド
重
はQS波
もみられ,短
と考えられた.
手術中はテレメーターにて心電図をモニタリングし
:
冠性T波
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▼・
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隠薩挫鐘瞬控鐙上
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i、
・
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、11油1,目
輯
Fig.3.術
前心電図.正常範囲内の所見である
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‡
923
泉・ほか:手術・心筋梗塞
1
墨盛嵯躯
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… 牛..∵
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二押
ユ主=T4=}i一
ト
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一
」: 1、'-tユ=「4書=ngi
」
`▼`
Fig.4.
上田lu⊥'轄
『1「"「.「T一
・lI.1て
Vy鯛Y一
、,・
「
・L」
・・-r
術後肺水腫発生時の心電図.心
びV5-V6とaVLのsmallg波
房細動,QRS幅
の延長,V2-V4のST上
の出現
急性心筋梗塞の所見である.
購蜘撒題頸
i鰹雌
温
豊〕一
凱1瀦,挑
騰」汁
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壬
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1
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陰・
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、
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畢顎薫葦。、
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日
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層
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齢罎
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黙
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主蓋
諏珊
罫.劉}u{研.騰.
ヨモ「ト「一
算
二._.∴ 二ににL、.
童_:.・
一二二旨世土戯
6vP
幽
葦
…三二=∵ヨ
羅
術後3日
目の心電図.
術前の所見に近いが,V3-Vsに
圧などにとくに変化は認められなかった.
術後3日
目の心電図(Fig・5)で
それに近くなってきた.しかし,V3-V5に
.d。,
て巨大陰性T波
がみられる
巨大陰性T波が認められる.
術後約1ヵ月目に施行した心エコー検査では弁の動
は,QS波
昇は消失し,胸部誘導のQRS波
・・i嚢、.・vs
fa{、i-1+ifiv-tttt,..
調律と心房細動が交互に認められたが,自覚症状や血
ST上
IIL・#
論瀬註購難,・
菱嘉←聴譲
Fig.5.
蜷
▼邑
型や
きに異常なく,心室壁の動きもほぼ正常に近い所見で
型は術前の
あり,本症に認められた心筋梗塞は比較的小範囲のも
ていわゆる
のと考えられた.
924
泌尿紀要30巻7号1984年
考
時的に増やして血圧,脈
察
ことから,恐
手術後の心筋梗塞の発生率は0.1∼0.6%,死
亡率は
拍など循環状態の安定をみた
らく梗塞の範囲が小さかったためCar-
dioge甑icshockの
状態には陥っていなかったものと思
そのうちの20∼83%と
され,術前に心筋梗塞の既往の
われる.しかし,このような肺水腫,低血圧などの激
ある場合は50∼55%で
ある1).麻酔あるいは手術後に
変がそのような小さい範囲の梗塞によって惹起されう
発生する心筋梗塞は,通常生活中に発症する場合より
るかは疑問で,梗塞の程度・範囲については充分に説
重篤である.急性期の死因の多くは,心室細動,心停
明しがたい点がある.いずれにしても,患者を救命し
止による急死であり,そのほか不整脈,シ
えたのは非常に幸運であったと考えている.
不全および心破裂などによる.と
shockに
ョック,心
くにCardiogenic
結
よる心不全では,死亡率は80%に達すると言
われている2).
語
高齢者の術中。術後に発生した心筋梗塞の予後は非
虚血性心疾患の多い欧米では,手術時の麻酔に関係
常に悪い.今回われわれは,術前に心疾患の既往なく,
した心筋梗塞例が多く報告されているが3∼6),日本で
膀胱全摘・回腸導管造設時に心筋梗塞を起こし救命し
の報告例は非常に少なかった.しかし,近年にいたり
えた症例を経験したので報告した.
高齢者の手術の増加とともに増加しつつある7).
麻酔方法,麻酔剤の相違と心筋梗塞の発生率および
本論文の要旨は第103回
日本泌尿器科学会関西地方会にお
いて発表した.
死亡率との間には直接的な関係は認められていない8).
術後の心筋梗塞で注意しなければならないのは,典
文
型的な臨床症状が欠如しやすいことである.とくに意
識が明瞭でない時は胸痛を訴えることもなく,また胸
1)EliottHW:Anesthesiaforthecardiacpa.
痛を訴えても術後痛と間違えやすい.低血圧,不整脈
およびシ。ックなども,出血や落痛などにより術後し
tient.AmHeartJ87'134∼136,1974
2)劔
ばしばみられることである.ここでもっとも重要なこ
とはその疑いをもつことで,と
くに術前に冠不全,不
修
・石突美保
中の心筋梗塞
・並木昭義
麻酔24;923∼927,1975
,Endrey-WalderP,BauerGE
andStephensFO:Myocardialinfarction
内であったが,状態が急変した時点でモニターしてい
followingsurgicatoperations.BritMedJ4:
た心電図より心筋梗塞の発生が示唆された.またその
725∼728,1968
常に幸いであった.本症の発生時期,す
5)MauneyFMJr,EbertPAandsabistonDc
なわち術中か
JrPostoperativemyocardialinfarction.
AnnSurgl72:49フ
術後かについての判断はきわめて困難であり,またそ
の前兆がすでに術前よりあったものかについても問題
∼503,1970
6)TarhanS,Mo田ttEA,TaylorWFandGiu-
である.心電図上2段階と心房細動が術後まもなく交
1ianiER=Myocardia里infarctionaftcr
互に認められたことを重視すれば,おそらく手術終了
gcncralanesthesia.JAMA220:1451∼1454.
前後に発症したものと推測している.その正確な時期
・原因については不明であっても,本症の発生が麻酔
・手術と時期を同じにするものであったことは事実で
ある,
本症例は心筋梗塞後に肺水腫,つ
酔
Gyne&Obst1201315∼322,1965
'1)HunterPR
本症例では術前に冠不全はなく,心電図も正常範囲
時点で循環器内科の専門医の参加が得られたことも非
・高橋長雄=麻
perativemyocardialinfarction。Surgery
ョックなどがあれば,心筋
梗塞の発生を疑い心電図をとる必要がある.
物
3)BearS,NakhjavanFandK助aniM:P・sto-
整脈,高血圧,糖尿病などがある患者や高齢者で術後
頑固な不整脈,低血圧,シ
献
1972
7)中
条信義
・友松栄二
び虚血性心疾患,麻
・高折益彦:手
術と麻酔およ
酔と蘇生.10:3∼9,1974
8)ArkinsR,SmessaertAAandHicksR.G:
いで低血圧,頻脈
Mortalityandmorbidityinsurgicalpatients
などを呈しシ。ック状態に陥り,強心剤,昇圧剤に対
withcoronaryartervdisease。JAMA190:
しほとんど反応しなかったため,Cardiogcn三cshock
485∼488,1964
かと思われた.しかし,臨床症状を見ながら輸液を一
(1981年1月26日
受付)

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