2006 年度羽村市サッカー協会少年連盟 羽村選抜登録票兼参加承諾書 フリガナ 選 手 名 生年月日 和 暦 西 暦 〒 住 （平成 年） １９ 年 月 〒 日本サッカー協会 日 生 （ 選手登録番号 才） 所 電話番号 （自宅） （携帯） FAX 番号 緊 急 達 絡 先 身 長 自宅電話番号と同じ 携帯電話と同じ ㎝ ユニホーム 貸与のため 体 きき足 ポジション ㎏ 重 どちらかに○ 右 − 左 所属チーム 正式名称 在 籍 小学校名 所 属 チ ｜ ム 代 表 者 氏 名 住 所 電話番号 FAX 番号 緊急達絡先 携帯電話等 上記の者が､２００６年度羽村市サッカー協会(4 種)主催の羽村選抜チームの各種活動に参加する ことを承諾いたします。 また、活動中の傷害事故等に関しては当方にて処置をし、羽村選抜チームにはご迷惑をおかけいた しません。 あわせて「個人情報取り扱いに関する同意」については羽村選抜チームが連絡網、各種プログラム 掲載、ホームページ掲載、対戦相手への登録等の利用目的に使用することに同意いたします。 ２００７年 保護者 氏 名； 印 チーム代表氏名； 印 月 日
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