【生活習慣病治療センターの概要】 ○生活習慣病治療セン ター連携枠で予約。 ○紹介状に「依頼書」の 添付をお願いします。 返送 生活習慣病治療センター 生活 習 慣 病 治 療 外 来 連 携 医 療 機関 患 者 さ ん 受診 紹介 平成23年８月予約開始（予定） ※ 担当医師・看護師が 診療をコーディネート Step2 Step１ ○検査 ○初診 ○教育入院 Step３ ○教育指導 ○治療（例） ・糖尿病（専門治療が必要な患者） →糖尿病内科、眼科 ○総合評価 ・慢性腎疾患 →腎内科 ・高脂血症、高血圧症、虚血心疾患等 →腎内科、循環器内科 ・尿路結石 →泌尿器科 予約専用電話 生活習慣病治療センター長 安井俊行 内科部長 TEL （予約センター） 03-3941-5489 ○ 大塚病院では、新たに「生活習慣病治療センター」を開設し ます。 ○ 患者さんごとに、必要な検査・生活習慣改善のための教育指 生活習慣病治療センターに関するお問い合わせ TEL 03-3941-7468（医療連携係） FAX 03-3941-6347 導・治療をコーディネートし、総合的に提供します。 ○ 「生活習慣病治療外来」を窓口として３ステップ（Ｓｔｅｐ１ 初診、Ｓｔｅｐ２ 検査･教育指導・治療、Ｓｔｅｐ３ 総合評価・返送） で確実に返送します。 東京都立大塚病院 Tokyo Metropolitan Ohtsuka Hospital 〒170-8476 東京都豊島区南大塚 2-8-1 TEL 03-3941-3211（代表） http://www.byouin.metro.tokyo.jp/ohtsuka/ 東京都立大塚病院 Ａコース 検査、教育指導、治療 Ｂコース 教育入院 Ｃコース 教育指導のみ 生活習慣病治療センターのプログラム 主な プログラム 紹介目的 Step １ 糖尿病プログラム 慢性腎臓病プログラム Ａコース Ｂコース ○ 合併症評価 (初めて糖尿病を指摘された患者) ○ 今後の併診 ○ 糖尿病教室・栄養指導 ○ 教育(血糖コントロール)入院 ・ １週間パス ・ ２週間パス ○ 糖尿病教室･栄養指導のみ ○ ○ ○ ○ ① 診察 ① ② ③ ④ ① 診察 一般診察、足病変チェック、振動覚、 アキレス腱反射 ② 各種検査 当日できない検査は予約して Step2 で 実施 （初 診） 診察 入院パスのオリエンテーション 入院予約 入院前検査 採血、検尿、レントゲン、心電図 Ｃコース（水曜日） 指示カロリーの確認等 ② 糖尿病教室のご案内 ③ 当日受講可能な教室の 受講 検査、検査結果の説明 Step ２ 検査 教育指導 治療 ② ③ ④ ⑤ 糖尿病教室 個別栄養指導 希望により禁煙指導 治療 必要に応じ他の診療科も受診していた だきます。 ⑥ 看護師との面談 血圧コントロール 腎生検の適応の検討 今後の併診 減塩教室・栄養指導 ① 診察 健診を含めた過去の検査デー タ、常用薬のある方はお薬手帳 をお持ちください。 ② 各種検査 Ａコース Ｂコース Ｃコース（火・木曜日） ○ 教育入院 ・ ４日～２週間 ○ 二次性高血圧のスクリーニング ○ 減塩教室・栄養指導のみ （初めて高血圧を指摘された患者） ○ 合併症評価等 ○ 降圧剤の調整 ○ 減塩教室・栄養指導 ① 診察 ② 入院予約 ③ 入院前検査 ① 診察 ② 各種検査 ① 診察 ② 減塩教室 当日できない検査は予約して Step2 で実施 採血、検尿、レントゲン、 心電図 当日できない検査は予約して Step2 で実施 ⇒ 必要に応じ眼科、皮膚科 等の予約を取ります。 ⇒ 必要に応じ眼科、皮膚科、口腔科 等の予約を取ります。 ① 各種検査 Ａコース 高血圧プログラム 〔入院〕 ① 入院パスのスケジュールに 沿って、検査、糖尿病教室、 個別栄養指導等の実施。 ② 必要に応じ薬物治療の調整 ③ 改善目標の設定 ④ 希望により禁煙指導 ⑤ 看護師との面談 ① ② ③ ④ 糖尿病教室 個別栄養指導 希望により禁煙指導 看護師との面談 ① 各種検査 検査、検査結果の説明 ② ③ ④ ⑤ 減塩教室 個別栄養指導 希望により禁煙指導 治療 必要に応じ他の診療科も受 診。腎生検の適応があれば検査入 院を実施し、原疾患に対する治療 を検討。 〔入院〕 ① 各種検査、減塩教室、個 別栄養指導、必要に応じ蛋 白制限も含めた栄養指導。 治療、貧血管理、骨ミネラ ル対策、Ｋアシドーシス対 策等を実施。 ② 希望により禁煙指導 ③ 看護師との面談 ① ② ③ ④ ⑤ 各種検査 減塩教室 個別栄養指導 希望により禁煙指導 治療 ○ 退院時評価 ○ 総合評価 ① 個別栄養指導 ② 希望により禁煙指導 ③ 看護師との面談 危険因子の評価。必要に応じ、降圧 剤の調整。必要に応じ、他の診療科も 受診していただきます。 ⑥ 看護師との面談 ⑥ 看護師との面談 ○ 総合評価 Step ３ 総合評価 返送 食事療法、運動療法等を実施した結果 を、採血・検尿検査で評価。 ○ 退院時評価 パス終了後、退院時に総合評価。 ○ 返送 糖尿病教室（全７回）受講 後、修了証を発行。 ○ 返送 ○ 返送 総合評価、今後の治療方針等について の診療情報提供書を添付し、返送。 総合評価、今後の治療方針等に ついての診療情報提供書を添付し、 返送。 ○ 総合評価 血圧・脂質管理の指導結果、 薬物治療結果等について総合的 に評価。 ○ 返送 総合評価、今後の治療方針等 についての診療情報提供書を添 付し、返送。 退院時に総合評価。 ○ 返送 総合評価、今後の治療方針等 についての診療情報提供書を添 付し、返送。 ・指導内容によりますが、Step １ ～ Step ３の期間は概ね１～３か月程度です。 ・上記の各コース以外の疾患についてはご相談ください。 フォロー アップが 必要な場合 ３～６ヶ月後、再度、生活習慣病治療センターを受診していただき、 指導・評価。 『糖尿病連携手帳』を活用して、フォローアップします。 〔Stage1～2〕 かかりつけ医での診療、6～12 ヶ月ごとに専門医の評価。 〔Stage3～4〕 かかりつけ医との併診、3～6 ヶ月ごとに専門医の評価。 〔Stage5〕 専門医での診療、腎代替療法の説明、治療方法の選択。 検査結果等に基づき、 リスクを層別 化して評価。 ○ 返送 総合評価、 今後の治療方針等につい ての診療情報提供書を添付し、返送。 ○ 返送
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