健康保険被保険者資格取得届事業所 → 健康保険組合 . i … 印用にはこの届書はボールペンで強妃入 J枚複写く妃しないで大となしてつていくだください. さい○ まTので l 卜 ③ i F i 令禁札氾 ④ 年金整理番号 ② 保枚科納入告知書の番号 J ! , i- ⑤ 被保険者の被保険者の氏名基礎 H r rl 言己号 I 年金番常務坪事作成年月日 5 新1 l 76 再 2 I ( 創課昆辛信逮 ⑦ .月 .日⑦ ⑳ 円 + 円円年月日 7 リガナー @⑩ ⑬ ⑯ ■ 七 L F 一 . 一 l り l t . t 1 ホ l r i t 一 f 事 Y t J 熊 t A F , 年 i チ作千 r q 無 0 二転 0 # . < で J L 子円有 1 育 1 史ネ 0 1 単本 0 一逮信備考府県辛長 T I P .当者 1 係日 ( 丑現物によるものの額標準報都道新規転入第月平成 ★ 丁場以上フJ ガナ) 事務長 @ # ⑲資格取得の ⑦金矧こよるものの瀕 ⑬ 号号ー町 ) ( 名 ) 人 7 ( 氏叩､ l i . 手き ⑮ L ⑲ 被保険者 X f 住所ーコド住所 .. 月. 日 ) ( 氏 ) : 紺妻 6 7 5 7 新再蛸以 2 1 上号 1 7 J q + 号 ⑯ 被保険者都 ⑬ 雛番道耗住所住所コド新規日 ): ( 氏 ( 令 ) r ) 祈年 l I B l 7 り q ナ被保険者 ( 7 リ〝ナ ) ⑮ 轟便番号 ⑯ 住所嘆くコ主ー j 幹ド ( 氏 )i ( 名 ) 平 I 人 l t 1 寺 7 g @ 雛術観保険鼓住所コード ⑯ 住年第串菜 ⑥ ⑦ ⑧ 勧 J 取得｣辛日 I ⑳ 0 伝竹重逮平日 ⑦ 円円年鍵千円蘇有 0 1 有0 1 晋軒ホ ★ 1 ネ紫 # i 0 I 逮伝無備考府県 ●転 1. _1 ト _ _ . ._ _ _ _ 第号了入平 t 年 .月 . 5 67 新再 L l a J2 1 L . 7 信逮 ⑳ 日面 ⑦ 平師 ≡ 円円辞年都道貯県 ^ . 日年日月三年月日⑦ ⑳ . 円年千円有 1 育 1 翠ネ 0 1 袈示 O 1 逮揺備考土日 = 平成㊨年月日提出 #.' ' 毒'' 'i r - 盲目福一一面一､･ _ 社会保険労葡士㊨逮信府県新規転入芸 l 千円無育 0 1 有無 0 1 P ホ粟 ◆ 0 I 翠ネ # ■ 0 1 信逮備考 7 67 再 0 畝l l 2 上者7 l J U + ) 所事業費業所所主所在地名氏名称讃の提出代行者印この通知書のがことで不版あるときなど披保険者の氏名健康保険被保険者資格加入員資格資格取得および芸芸芸警決定通知書厚生年金基金 ② 探検科納入告知書の番号基金番号被保険者の年月日 i :p ･ : ∴ L. . 符 ■ ' 1 !. .I .･ .･ . .I .ト' L = _ト . I! . L ] = l >F J. .I t i ∴.卜E r I J_. I + t t L l =ニ t. P r f ー･- IJ ; .. ㍉.7 ◆ -一 ■ ' 号加入月番号 ⑨ 加入形紺 ( 名) ( 氏) 1 7 日1十) 態妻月l ⑯ 被保険者プリかナ) 住所 ⑮ 郵陵番号 ◆任コー所ド ◎ 入社年年月年金番号平狛一巾 . ･ J .I . I , ,∫ ■= ′t .1, t.L .., ∫ . I. 一 . . 月 ⑦ ⑳ ぎ日 ⑦ 目⑦ ⑳ ⑦ 円両円年健円健円年 . 辛事業所 11資 11 千千門円有無 0ノ無打 0 ネ翠秩 0 示弓要 ★ ( 賢 )逮信 0# 井 (翠 ★ 千内無 0無 00 千円有 1 宿 1 示 ℡ 1 蛋才 1 く宿逮備都道府県 . 転入平考日信逮 7 6 T再 O 故以上 2 規よるt u のの額 ⑲資格取得の ⑦ 金線二 ( 丑現物によるものの板 ( 入社 Ll :日など)⑳ 合計｡ポ逮宿備 .月謙平成年日 5 新1 大平 F T H寺 g 7 ( 名) 日 6 5 77 再新 0 揖以 2 1 上都道府県新規転入平何層 m . 再加入成年月明与号 ( 氏) 新置空軍要望喜一 L 拝: 7 TJ ･ t T r. i 己り･基礎生 77 二が' 健疎保険被保険者証の番号第 J. ●/l T l`pきま､=ニーi ･ ' rL. `J ' ･ !. l J ーJ I L † L l ' っ ‡ , ､ . .･ _L L. iL : _ ･i , L J l -㌢三T I , L ' rJT ;1 P I 第 'LJ p ' J . _ ･ L ' , i J . , . . ,. . r l ,_ . L : f l 二 L l ., 盲 i i-A ⑩ 被保険者 ( 7リオナ) 住所 ⑮ 雛番号 +住コ- 所r ド月考日 l l J≠ ･ p_i.l J 1 二 Tl J . ∼Jr . _ _ 三i - I ト. .. 1L Jl･ ' 1 =こ , J l : 1 il I_ Jt t r L I i -エ Iー 1∫ Ir L , . 1き . =I t - 1 rl l ‡ ･ t_lここi / l 呈L J二三■ F. 第 ( 氏) 号 L 7 リサナ1 紺 ( 名) pt コー主所ド新規 l il l ll 紺し名ー氏) 号 ( 7 1 けナI 耗住コー所ド- ⑳) … 日伝 ⑦ 冊 r 円 T l鍵円年都道府県義 ^ 入育 0質 0要示逮信考日 ⑳ を日 ① ⑦ 伝逮平冊円円年七都道府県転千円無育 0 1 無 1 泰平 + 1 要･ 0 肝 1 備勘 …日卑了日日 + 日 6 7 57 再新 0 最以 2 1 J 二妻月l ⑯ 被保険者 ( 7 リガ十) 住所 ⑮ 郵便番号 i逮伝平日 6 5 77 新再 0 環以 2 1 ⊥ 十 ⑯ 被保険者 ( 7りqナ) 住所 ⑬ 郵便番号イ ∴ ′∴L L UJ一■ LI ,■ 叫 _ i/ ., ･ J t. . . ' Jl一■ミ` ノ1' r l王 t f ) ･ 7 三1 . '･ , ' . L t L J} m t . ･ 1 ;` ･ごE 第 t .. ,F二やコ･･ 1 1 亨1 - 子･ 1 ･ jI : i J i . p 'II : 土.I .T' 新規千円 P T有無 0 1有無 0 1# 要示洗 0 ユ繋変本事 0 1逮宿備了 ‖ 冨再考 1 年平成月日提出された被保険者資格取得届にもとづき､うえのとおり資格取得の確認および標準報酬の決定がなさ[したので通知します｡称賛所名称春業草所主所氏名在地事 i s ㊨ f 訂㌧殿自動車振興会健康保険組合理事長リ P _ _･･ ' 自動車振興会厚生年金基金理事長 ■ リ r: LA 厚生年金基金加入員資格取得届 1 _ 年金盤PV . . . y L 1 号ー . 入月の氏名ト ③年金整理番号 ④ 加 ② 保険料的大昔知音の番号 l ( 氏) ( 負) ⑤ 生加年入月 ( 名) 規 ■転紺 ⑯ 鮒番号 j qf 主所コ- ド r 7リガナ) 新 ( 氏号 1 7〝り) ナ) 第 ( 名) 規紺 ⑮ 郵便番号暮t t qT 号り里 ( &｢ ⑬ 郵便番号 ※住コー所ド辛入境年 - 課長係金番長 q_当省 l 放折什ー ⑨ 作原穎成因 ⑲資年 ( 入社格し取月た日など得の日 ) ◎ ①現物に ⑦食合矧ニよるもの計の額 ⑳ 標準報酬月丘基㊨の F ri Q 良 ⑩ ) ､ T t琵 s , .盃琵 I @■ 琵 J ' } S 奴の I ⑲成号入平 : 《 ⑳) 円S ! 千円無 0 円年千円有 1杏 1ネぜ 0 1 .辛 .月日 # ■ や 1信逮本 0 考日信 ♯ 逮平成辛日⑦ ① ㊥ .月妊円年千 1 無有 1 質ネ # 0 I 千円円育無 0 0 3 < A 0 1伝逮梁 + ネ備一年 .月考 r l #逮局平冊 ⑦ 妻白 @ ⑦ P ]せ円年円千円 r T痩 J有 0 1有蘇 0 1｢示 j 要 A 0 1 匹畢粟示 + 0 1 逮伝備都道肝県平～ 0# ★ 備月年考 .n 5 新 1 信逮辛 .月 ★輿● ⑦ 円世刊 q無 0無 0贋 .日 ⑳ ⑦ 円年千円平成せ 6 7 7 再 0 故以 2 t . ⑲ 加入員 ⑦ *r : 信逮 6 7 57 新再｡ 7 1 日卜 2 1 患月平成 + 都道貯県 * 平 l け寸寺 g 7 徳) 千年 6 7 7 再 0 即t l 2 上 5 新 1 ㍗新第転㊨ 7] ) d+) 加入月 ( 住所コ- ド軍務長都道府県㍗ ⑲ 加入月住所基礎 6 7 7i1 再 0引2 ⊥ I 新氏) 号 ( 常務理事日 5 新 1 ⑲ 加入月_( 7リガナ) 住所コード第 ⑥ 種 l 脚別 l⑦ 取得区分 ⑧ の日月年 i ;I ⑯ 郵便番号 Xl 主河㌢和態所, ; 己号 t 奄金番号 3≡ 5三 1 明! 号第事業所 → 厚生年金基金 7リガ十) 育 1有 1 備 O 1示翠 0 1 伝逮秦翠考都道 I 新規転入辛 .年月日平成年月口提出 i′ t 一壷一一一 ~行 ~ ~盲~ ~ け社会保険労務士草事業業葉所所主所名氏在地称名 @ ㊨の提出代行者印印･ … 月印… 萎検… 侶町号第 ( 氏) 号号し氏) 萎 i @雛約ド丁コ -可 i #t 主ー i 号 t7ケ I J .+∫ 第 ( 氏) @轍鮒 l 明与 ( 令) 年月住鼓保険所者千円 * 日@ ④ 円年千円有 1 有 1 茸示 1 無 0 V ■ 平成逮伝年目月日考 0 円俊千円無無 0 早 ■ 草さ臼O ◎ 円l年 P 千円有】育 1 翠ホ 0 1 ネ賀 0 i逮伝 7 6 5: 耕媚再H 2 一 L ★ 逮伝平成年卜月 ⑳ ⑦) を日庄円鯉午考 0 O 千m 円無有 1 育無 0 I Rt ネ g i 1 S 示質 & ◆ 0 I ' -逮信備都道府県 + 日 5 新1 6 /T 再 O 故以L 2 平成牛ト伝逮考 0 車 ◆ ! ⑦ 円姓千円無月1 …日く ⑦ 診円平千円有 1 有1 本 # 1 磨 0 輿 ■ 0g O 1信逮不考備 ( 7りガナ) 都府道県年月口提出苛社会保険労務士㊥ ◆ ⑦ 備平成事業業所所在地所主名氏称名 * ■ 0不 G 0 I逮伝都道府県矧 ⑯ ∫ 日 5 新1 #J 障 ⑲ 被保険者 ( 7リオナ) 住所円鮭備 6 77 再 0 歳l こ 2 け ⑲ 鼓保険者 ( フリガナ) 住所し名) 逮宿年畑 0 ⑦ 都道府県日毒引 ( 名) 月平成 X k 7 年甲= @ 約 %% J Et と所コ- ド｢第日5 新 1 l 67 再0星l J 2 _ I _ ⑲ 被保険者 ( 7リガナ) 住所識( 主所コード ( 氏) 月 T i ' l 平 ' 1. ? 7 ( 名) ⑮ 鮒番号第年㊨の提出代行者印首…符~~~緬1-､-､ 1 ' 毒◆一行ー -一