診療情報提供書年フリガナ患者氏名 M　・　Ｔ　・　S　・　H 年　月　日生　（　歳）電話番号 - 年年電話番号ＦＡＸ医師名（※受診日時・科・医師名のご記入をお願いいたします。）月 □　検査依頼日紹介元医療機関名住所（男・女） □　外来受診依頼月日（）時分科医師（※受診日時の記入と、以下の検査項目・部位にチェックをお願いいたします。）月日（検　査　項　目 ☐ 内視鏡 ☐ＣＴ・☐ＭＲＩ ☐単純 ☐造影 ☐単純＋造影 ☐ エコー）時部　位 ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ ☐ 上　部分中心となる部位 ☐ 下　部 ※感染症検査については、結果が出次第FAXをお願いいたします。頭　部 ☐ 脳 ☐ 眼窩 ☐ 副鼻腔頚　部 ☐ 甲状腺 ☐ 他部位（　）胸　部 ☐ 肺野 ☐ 縦隔（　）腹　部 ☐ 肝臓 ☐ 胆嚢 ☐ 膵臓骨盤腔 ☐ 膀胱 ☐ 子宮 ☐ 卵巣脊　椎 ☐ 頚椎 ☐ 胸椎 ☐ 腰椎四　肢 ☐ 上肢（　）ＭＲＡ（部位　：　）その他（　）頚　部 ☐ 胸　部 ☐ 腹　部 ☐ 心　臓その他（　） ☐ 他部位（　） ☐ ☐ ☐ ☐ 脾臓 ☐ 腎臓 ☐ 副腎前立腺仙椎下肢（　） ☐ ＭＲＣＰ ☐ 頚動脈 ☐ 骨盤腔 ※造影ＣＴの場合、血中クレアチニン値と同意書・問診票（別紙）が必要になりますので、必ず事前にお問い合わせ下さい。主訴・病名・紹介目的既往歴及び家族歴症状・治療経過・検査結果現在の処方内容 FAX　０４２－５２２－１１２３　（予約係受付時間立川中央病院　予約係地域医療連携室：月～土　９:００～１６:００）ＴＥＬ：０４２－５２６－１８７０（直通）ＴＥＬ：０４２－５２２－７５７８（直通）