大阪中央病院セカンド・オピニオン外来あて
診療情報提供書
平成
年 月　日　作成
患者さまの氏名、性別
生年月日（年齢）
疾患名
（男・女）
M・T・S・H
年
月
日生
１）
２）
３）
重症度分類、ステ－ジなど
現病歴
※ご自由にお書き下さい。
用紙が不足している場合には
別紙でもかまいません。
現在の治療内容,処方内容
今後の治療方針
所在地
紹介元医療機関
名称
医師氏名
ＴＥＬ
－（
）－
（　歳）

横浜市立みなと赤十字病院セカンドオピニオン外来申込書 平成 年 月 日

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FAX：0268-45-3709（三才山病院 理学療法士 岡村 勇希宛）