様式第１２号（第８条関係）介護保険宇和島市長要介護認定・要支援認定区分変更申請書様次のとおり申請します。印 ○ 申請者氏名本人との関係被保被保険者番号フリガナ申請年月日平成生年月日明･大･昭氏名性住所険前回の要介護認定の結果等別年月年男日月・日女〒電話番号要介護状態区分有効期間 1 平成 2 3 年 4 月 5 日要支援状態区分から平成年 1 2 月日まで変更申請理由者過去 6 月間の介護保険施設・医療機関等入院入所の有無介護保険施設・医療機関の名称・所在地有・無提出代行者名称間年月日～年月日年月日～年月日年月日～年月日該当に○(地域包括支援センター、居宅介護支援事業者・指定介護老人福祉施設・介護老人保健施設・指定介護療養型医療施設) 印 ○ 住所〒電話番号認定結果通知書送付先住所 ※被保険者住所以外に送付希望の場合にのみ記入〒方書( ) 主治医の氏名主期治医所在地医療機関名〒電話番号第二号被保険者(40 歳から 64 歳の医療保険加入者)のみ記入医療保険者名特定疾病医療保険被保険者証記号番号名介護サービス計画又は介護予防サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定・要支援認定に係る調査内容、介護認定審査会による判定結果・意見及び主治医意見書を宇和島市から地域包括支援センター、居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者若しくは介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。印 ○ 本人氏名証回収チェック済・未訪問調査予定資格者証発行チェック済・未訪問同席希望有・無