様式第 17 号イ 農地法第3条第1項第14号の2の規定による届出書 年 農業委員会会長 月 日 様 届出者（譲受人） 主たる事務所の所在地 農地中間管理機構の名称及び代表者氏名 譲渡人 住所 氏名 印 □ 印 □ 下記農地（採草放牧地）の農地中間管理権を取得したいので、農地法第 3 条第 1 項第 14 号の 2 の規定により届け出ます。 記 １ 当事者の氏名（名称） 、住所等 当事者 氏名（名称） 住 所 備 考 譲渡人 譲受人 ２ 届出に係る土地の所在等 地 目 所在・地番 登記簿 ３ ４ 現 況 面 積 （㎡） 所 有 者 氏 名 （名称） 所有権以外の使用及び収益を目的 とする権利が設定されている場合 権利者の氏名 権利の種類、 内容 備 考 取得しようとする農地中間管理権の種別（以下のうち該当するものに印を付してください。 ） □ 賃借権 □ 使用貸借による権利 □ 所有権（農地等を貸付けの方法により運用することを目的とする信託の引受けにより取得するもの） 農地中間管理権の取得に係る契約の内容 (A4) （記載要領） １ 記の 2 の「届出に係る土地の所在等」の備考欄には、登記簿上の所有名義人と現在の所有者が異なるときに登記簿上の 所有者を記載してください。 ２ 記の 3 の「取得しようとする農地中間管理権の種別」には、該当する権利にレ点を記載してください。 ３ 記の 4 の「農地中間管理権の取得に係る契約の内容」は、権利を設定又は移転しようとする時期、対価、賃借料等の給 付の種類及び額、契約期間等を記載してください。
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