第1回北海道・東北ブロック選抜パワーリフティング選手権大会　兼　第７０回紀の国和歌山国体公開競技選考会ｴﾝﾄﾘｰNo 申込書・記録カード・誓約書階　級 ※ 氏　名男子・女子都道府県所属・ジム・練習場等第3試技記　録フリガナｋｇ級種目第1試技第2試技ｋｇスクワット（重量変更）ｋｇベンチプレスｋｇｋｇｋｇｋｇｋｇｋｇｋｇｋｇｋｇ（重量変更）ｋｇｋｇデットリフト（重量変更）ｋｇｋｇトータル重量変更１フォーミュラｋｇｋｇ階級順位重量変更２フォーミュラ順位位ｽｸﾜｯﾄラック高セーフティベ　ン　チ　プ　レ　スセーフティ　ラック高センター補助ラック高段目 cm 検量体重 cm 道県選考大会の開催日時と記録有　･　無コスチュームチェックＴシャツ ※ 足台有　･　無段目審判員ｋｇ位ｋｇシューズベルトツリパンリストラップニースリーブ審判員㊞枚足本枚ＳＱ平成年月日組ＢＰｋｇ㊞組ＤＬｋｇトータルｋｇｋｇ誓　約　書 ※ 2015年月日北海道・東北ブロック各協会殿私は本大会参加に際して大会開催中の事故並びに事故により発生した障害・疾病等について、その責任の全ては自身にある事を認め大会主催者や個人、及び関係機関に対し将来に渡って一切の請求を行わないことを誓約いたします。また、大会開催期間中に撮影された自身が含まれる画像を貴協会の事業にのみ使用する事を承諾いたします。住　所　〒氏　名生年月日（西暦）㊞年月 ℡ （　）日生カレンダーイヤーの年齢（　歳） ※用紙の不足分はコピーでご対応ください