様式１－１ 01 1 新　規 ※02受付番号 2 更　新 03 業者コード ※申請者 06適格組平成　年　月　日 04 許可番号 05の規模合証明第　号一般競争（指名競争）参加資格審査申請書（建設工事）平成２３・２４年度において、東北森林管理局で行われる建設工事に係る競争に参加する資格の審査を申請します。なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。平成　年　月　日東北森林管理局長殿 07 本社（店）郵便番号フ　リガナ 08 本社（店）住所フ　リガナ 09 商号又は名称 10 役　職フ　リガナフ　リガ　ナ代表者氏名印 12 本社（店）電話番号 11 担当者氏名 13 担当者電話番号（内線番号 14 本社(店)ＦＡＸ番号 15 ）メールアドレス 16 電子入札用ICカードの登録番号 17 （請代理人使用欄）申請代理人郵便番号申請代理人 18 外　資　状　況申請代理人住所申請代理人氏名申請代理人電話番号印 19 営業年数１　外国籍会社２　日本国籍会社３　日本国籍会社 [国名：　] [国名：　] [国名：　] [国名：　] （比率：１００％）（比率：　％）（比率：　％） 20 総職員数（人） ※欄については、記載しないこと。年様式１－２＊受付番号業者コード 21 ①競争参加資格 ② 年間平均完成工事高 ③ 申請を希望する部局 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 合希望工種区分 (千円) 完成工事高計 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 そ合の有資格者等数値他計（注）完成工事高については、消費税を含まない金額を記載すること。 -2- 22 専門技術職員数 23 総合評定値通知書技術士補（森林部門） (人) 林業技士 (人) 総合評点（Ｐ） (点) 土木建築様式１－３＊受付番号業者コード 24 ① 発注機関名 ② 工事案件名 ③契約年月日 ④ 契約金額（円） ⑤ 優良工事表彰大臣林長官 01 02 野 03 04 庁 05 06 工 07 08 事 09 10 実 11 12 績 13 14 15 16 合（注）１計請負金額５００万円以上の案件（森林土木工事）を記載すること。２契約金額については、消費税を含めた金額を記載すること。３工事評定点は、定期の審査の認定をする年度の前年度末までの4年間に完成、引渡しされた工事について記載すること。４契約書の写し、優良工事表彰の写し（表彰通知書の写しでも可）及び工事成績評定通知書の写しを添付すること。５林野庁工事実績がない場合は、提出不要。 -3- 局長 ⑥工事評定点備考様式２＊受付番号業者コード営番号営業所名称郵便番号所在業地所一覧表電話番号（上段）ＦＡＸ番号（下段）建設業許可業種（上営業区域（下記載要領１本表は、申請日現在で作成すること。２「営業所名称」欄には、経営事項審査を受けた建設業の許可を有するすべての本店又は支店等営業所の名称を記載すること。３「所在地」欄には、営業所の所在地を上段から左詰めで記載すること。４「電話番号・ＦＡＸ番号」欄には、上段に電話番号を、下段にＦＡＸ番号を記載することとし、市外・市内局番及び番号は、「－」で区切ること。５「建設業許可業種」（上段）欄には、「営業所名称」欄に記載した営業所に対応する経営事項審査を受けた建設許可業種の欄に○印を付すること。６「営業区域」（下段）には、その営業所が営業する区域について、該当するコードを記載すること。 -4- 段）土建大左と石屋電管タ鋼筋舗しゅ板ガ塗防内機絶通園井具水消清段）様式４＊受付番号業者コード（建設工事の種類）注文者工工事元請又は下請の区別工事事経歴工事場所のある都道府県名名書請負代金の額 (千円) うち（合計着工年月配置技術者氏名件）千円完成（予定）年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月年月千円記載要領１本表は、経営事項審査申請書に添付した工事経歴書（直前１年分）の写しで代替することができる。２本表は、許可を受けた建設業の種類に対応した建設工事の種類ごとに作成すること。３本表は、直前１年間の完成工事について、記載された請負代金の額（工事進行基準を採用している場合、その工事進行進行基準が適用される完成工事し付いては、記載要領６により付記されたその完成工事高）の合計が、完成工事に係る請負代金の額（工事進行基準を採用している場合、その工事進行基準が適用される完成工事については、その完成工事高。記載要領６を除き、以下同じ。）の合計のおおむね７割を超えるところまで、請負代金の額の大きい順に記載し、それに続けて、直前１年間に着工した主な未完成工事についてついて記載すること。４共同事業体（ＪＶ）として行った工事については、「元請又は下請の区別」の欄に、当該区別に係る記載のほかＪＶと付記すること。５「配置技術者氏名」の欄には、完成工事について、建設業法第26条第１項又は第２項の規定により直前１年間に置かれた者の氏名をすべて記載すること。６土木一式工事についてこの表を作成するには、「請負代金の額」の欄中「うち（）」の括弧内に「ＰＣ］と記載し、各工事ごとにプレストレストコンクリート工事に該当する請負代金の額を記載すること。また、とび・土木・コンクリート工事について作成する際には「法面処理」、鋼構造物工事について作成する際には「鋼橋上部」について同様に記載すること。７工事進行基準を採用している場合、その工事進行基準が適用される完成工事については、「請負代金の額」の欄に、その完成工事高を括弧書きで付記すること。８「合計」の欄には、完成工事の件数及び完成工事に係る請負代金の額の合計（記載要領５によりＰＣ等について請負代金の額を記載する場合には、当該区分にかかる額の合計を含む。）を記載すること。９下請工事については、「注文者」の欄には直接注文した元請負人の商号又は名称を記載し、「工事名」の欄には下請工事の名称を記載すること。 10 「請負代金の額」は、消費税抜きの金額を記載すること。 -5- 様式６－１＊受付番号共建設工事の種類 ① 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 業者コード企業同１ ② ③ ④ 技級 ⑤ ⑥ or 計 ① 体術２ ② ③ 等 ④ 調書職級 ⑤ ⑥ or 計 ① （その１）員 ② 数 ③ ③ ⑤ ⑥ or 計合計 ※評点（Ｚ）土木一式建築一式大工左官とび・土工・コンクリート石屋根電気管タイル･れんが・ブッロク鋼構造物鉄筋ほ装しゅんせつ板金ガラス塗装防水内装仕上機械器具装置熱絶縁電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設合計年間平均完成工事高（千円）区分 ① ② ③ ④ ⑤ ⑥ or 計 ※数値 ※点数 ※合計自己資本額利経益営額状況 ※評点（Y）その他の評価項目 ※評点（Z） -6- ※評点（X2）様式６－２＊受付番号共体技建設工事の種類 ⑦ 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 業者コード企業同１ ⑧ ⑨ ⑩ 級 ⑪ 等術 ⑦ ⑧ 書職２計調（その２）員数級 ⑨ ⑩ ⑪ 計 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ ※評点（Ｚ）合計計土木一式建築一式大工左官とび・土工・コンクリート石屋根電気管タイル･れんが・ブッロク鋼構造物鉄筋ほ装しゅんせつ板金ガラス塗装防水内装仕上機械器具装置熱絶縁電気通信造園さく井建具水道施設消防施設清掃施設合計年間平均完成工事高（千円）区分 ⑦ ⑧ ⑨ ⑩ ⑪ 計 ※数値 ※点数 ※合計自己資本額利経益営額状況 ※評点（Y）その他の評価項目 ※評点（Z） -7- ※評点（X2）付録競争契約参加資格審査申請書変更届平成年月日（申請森林管理局長等名）住殿所〒商号又は名称代表者氏名印登録業種：資格決定通知書の交付年月日・番号登録官署等：平成第年月日号下記のとおり変更があったので届出をします。記１変更内容変更事項変更前変 ①住所 ②商号又は名称 ③電話番号（ファクシミリを含む。） ④代表者氏名 ⑤許可・登録等の状況 ⑥営業所の名称、住所及び電話番号（ファクシミリを含む。）２変更事項に係る添付書類等備考１用紙の大きさは、適宜の大きさとする。２変更事項欄の該当する変更事項に○印を付すること。 -8- 更後変更年月日