地方独立行政法人岐阜県立多治見病院職員採用試験申込書１ ⌒ 記入要領２２３４記入にあたっては、ﾎﾞｰﾙﾍﾟﾝ等でていねいに記入し、 □ の中には該当するものにレをつけてください。㊞には押印してください。数字はすべて算用数字を用いてください。現住所は地番まで詳しく記入してください。記載事項に不正があると採用される資格を失うことがあります。氏名（ふりがな）４１試験区分写真 (ここに貼付) □ 助産師写真は申込前３月以内に帽子をつけないで、上半身正面向を撮ったもので本人と確認できるものが必要です □ 看護師生年月日等昭和年月日生平成歳（平成２７年４月１日現在）旧姓（ □女性別５学歴学７校電話平成年月日＜＞－最終学歴から高等学校までを順に書いてください。所在地は市町村まで書いてください。名類別学部科別所在地在学期間 ○ でかこむ全・定昭・平年月から卒卒見込昭・平年月まで年在年中退全・定昭・平年月から卒卒見込昭・平年月まで年在年中退全・定昭・平年月から卒卒見込昭・平年月まで年在年中退全・定昭・平年月から卒卒見込昭・平年月まで年在年中退全・定昭・平年月から卒卒見込昭・平年月まで年在年中退次の質問に該当する、しないを答えてください。イ成年被後見人又は被保佐人（準禁治産者を含む。）ロ禁錮以上の刑に処せられ、その執行を終わるまで又はその執行を受けることがなくなるまでの者ハ □男現住所（ふりがな）等郵便番号６撮影年月日）こ日本国憲法施行の日以後において、日本国憲法又はその下に成立した政府を暴力で破壊することを主張する政党その他の団体を結成し、又はこれに加入した者８ □該当する □該当しない □該当する □該当しない □該当する □該当しない免特殊技能、検定資格免許その他特殊な技能を有する人は、その名称および取得年月日を書いてください。許種類取得年月日・・・・・・１／２職元号歴年月日事項発令庁、その他以上のとおり相違ありません。平成年月日氏名㊞２／２