株式会社日産カーレンタルソリューション御中
平成
年
月
日
親権者（法定代理人）同意書
私は、申込人の法定代理人（申込人が未成年の場合で、他に共同親権者がいる場合は、私が共同親権
者の代表者）として、申込人が、チョイモビヨコハマ会員規約に基づき、貴社との間でレンタカー有償貸渡契約
の締結・申し込みを行うことを異議なく同意します。
また、本契約の締結に際し、申込人が所定のクレジットカード決済を利用する場合で、本人名義の預貯金口
座を自動引落口座として使用するときには、その使用についても同意します。
【申込人】
生年月日
フリガナ
氏名
年
平成
年
月
日生
齢
歳
住所
【親権者（法定代理人）の署名欄】
フリガナ
㊞
氏名
生年月日
続
年
月
日生
柄
住所
電話番号
自宅（
）
－
携帯（
）
－
※ 親権者(法定代理人）の署名欄」は、親権者（法定代理人）ご本人が署名・捺印してください。
※ 親権者（法定代理人）の方へ確認のご連絡をさせていただく場合がありますので「電話番号」欄には連
絡可能な電話番号をご記入ください。