同意書（新規契約・解約専用） - freebit mobile;pdf

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未成年の契約に関する親権者の同意書 A（新規契約・解約用）
私は、下記契約申込者の法定代理人（親権者）の代表者として、申込者がトーンモバイル株式会社の提供す
る「freebit mobile サービス」の端末の購入、基本プラン利用規約に基づく利用契約の締結及び各種オプショ
ンサービスの契約、「freebit mobile サービス」の解約等を行うことに同意し、本同意書を提出いたします。
◇下記の項目から同意する事項をすべて選択し、チェックをしてください◇
□新規契約
□新規契約(回線数
) 当社指定端末の購入が必要です。
□音声通信サービス（※） □留守番電話（※）
□キャッチホン（※） □国際ローミング
□安心オプション（※） □フラットパック（※）
□その他（
）
□PandA ファミリー
※印は有料オプションです。
□解約
□解約(回線数
)(解約対象電話番号
) ご契約が複数ある場合はご記入ください。
※解約をした場合全てのオプション契約も解約となります。解約は違約金が発生する場合があります。
●法定代理人の署名押印欄
記入日
※必ず法定代理人(親権者)ご本人の「自署」およびご捺印が必要となります。
平成
年
月
日記入
フリガナ
法定代理人(親権者)
印
氏名
生年月日
大・昭・平・西暦
〒
年
月
日生
続柄
年齢
歳
-
住所
連絡先電話番号（※１）
（
）
－
※できる限り、日中、電話が取りやすい番号の記載をお願いいたします。
●申込者（契約者本人）※法定代理人(親権者)の方が契約申込者の情報もご記入ください。
フリガナ
申込者名
氏名
歳
生年月日
昭・平・西暦
〒
年
月
日生
年齢
※18 歳未満の場合、親権者の同意が
あっても、サービスをお申込みいただけ
ません。
-
住所
≪注意事項≫
※１お申込みの際、法定代理人の方への確認の連絡をさせていただく場合があります。
※２法定代理人は親権者とします。ただし、未成年後見人を選任している場合は未成年後見人による同意が可能です。
※３本書に記載された各種事項について、後日記載内容が事実と相違することが判明した場合は、利用停止や契約の解除をさせていただく場合があります。
店舗確認欄
同意確認
店舗
□１．同意者同伴での来店により対面で同意を確認
□２．同意者同伴での来店ではないため、架電により同意を確認
担当者
FM_AG15_v1.0_201503027

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