完 ・ 未 児手 様式第1号 所・保・振・住・tel 乳 幼 児 医 療 証 交 付 申 請 書 年 月 日 吹田市長 あて 住 所 フリガナ 申 請 者 （保護者） 氏 名 生年月日 年 月 日 電 話 下記のとおり医療証の交付を申請します。なお、私及び下記の養育者は、この申請に係る 審査のために以後市職員が市町村民税の課税内容について調査することに同意しています。 記 １ 出生 ２ 転入 ３ 医療保険加入 ４ 生活保護廃止 ５ その他（ ） 申 請 理 由 住 所 1. 申請者と同じ 2. その他（ ） フリガナ 乳 幼 児 性 別 氏 名 年 月 日 生年月日 住 所 養 育 1. 申請者と同じ 2.その他（ ） 性 別 氏 名 年 月 日 生年月日 記 号 男・女 乳幼児との続柄 政・組・日・船・共・国・国(退)・国(組) 保 険 種 別 発行 機関 申請者との続柄 フリガナ 者 (申請者の配偶者) 加 入 医 療 保 険 男・女 家族療養附加金 資格取得 年月日 番 号 有・無 年 月 日 所 在 地 健康保険組合 共済組合 支部 名 称 全国健康保険協会 ※ 備 考 保険者番号 1 年度（ 年中）の所得証明書は提出はしない 2 被保険者（ ）は単身赴任・住宅関係で（ ）在住 ） 3 その他（ ※担当者記入欄 住 受給者 民 年 養育者 月 乳幼児 日 合計所得額 ☆対象乳幼児の健康保険証のコピーを添付してください。 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） 年 月 日（ ） 扶養控除 受 給 者 番 号 受給者 資格発生年月日 平成 年 月 日 養育者 所得証明書提出 府・応援金 済・案内（受・養）・不要 済 ・ 案内 ・ 不要 受付 （DL） 記 入 例 乳 幼 児 医 療 証 交 付 申 請 書 年 月 日 吹田市長 あて 住 所 吹田市 泉町1-3-40 申請年月日を記入してください。 ただし、郵送される場合は記入しないでください。（到着日が申請日 になります。） スイタ タロウ フリガナ 吹田 太郎 《申請者》 国民健康保険・・・乳幼児と同じ保険に加入されている父または母 生年月日 昭和 52 年 1 月 3 日 その他の健康保険加入・・・乳幼児の氏名が記載されている健康保 険証の被保険者（保険証の表紙に記載されている人） 電 ６３８４－１２３１ 申請者 氏 名 話 下記のとおり医療証の交付を申請します。なお、私及び下記の養育者は、この申請に係る 審査のために以後市職員が市町村民税の課税内容について調査することに同意しています。 記 該当する申請理由に○をしてください。 1 出生 2 転入 3 医療保険加入 申 請 理 由 4 生活保護廃止 ５ その他（ ） 住 所 フリガナ 乳 幼 児 養 育 者 （申請者の配偶者） 1.申請者と同じ 2.その他（ ） スイタ イチロウ 生年月日 住 所 フリガナ 平成 17 年 3 月 5 日 乳幼児のことについて記入してください。 子 申請者との続柄 1.申請者と同じ 2.その他（ ） スイタ ハナコ 性別 男 ・ 女 吹田 花子 氏 名 昭和 52 年 生年月日 保 険 種 別 9 月 28 日 政・組・日・船・共・国・国(退)・国(組) 加 入 記 号 番 号 123456 77 医 療 所 在 地 大阪市中央区平野町2-3-7 健康保険組合 保 発行 共済組合 険 機関 名 称 支部 全国健康保険協会 大阪 1 備考 性別 男 ・ 女 吹田 一郎 氏 名 2 母 乳幼児との続柄 家族療養附加金 有 ・ 無 資格取得 年月日 平成17年3月5日 保険者番号 01270016 年度（ 年中）の所得証明書は提出はしない 被保険者 は単身赴任・住宅関係で 在住 3 その他（ ） 申請者が父の場合は母、母の場合は父を記入してください。 乳幼児の保険証を見て記入してください。分かりにくい場合は、無 理に記入せずにあけておいてください。 なお、資格取得日は乳幼児が保険資格を取得した日です。
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