別紙第1号書式安葬(予約)申請書(記入例) 姓　名金民　団国　籍 (登録基準地) 出生地１９４２．１０．３日本国東京都港区南麻布１－１７住　所日本国東京都港区南麻布１－１７－３２(６Ｆ）配偶者有( ○ ) 無( 海外移住動機 ) 緣故者日本出生確認機関 ) 特異經歷死亡原因墓　域安葬(　) 予約 ( ○ ) 奉安堂安置( ) 予約 ( ) 位牌室安置( ) 予約 ( ) 金大韓性　別男住　所東京都港区南麻布１－１７－３２確認事項 ) 無( ＋81-3-3454-4916 1942.10.3 死亡場所姓　名電話番号有( 連絡先 60年1カ月 (1942.10.3 海外居住期間 .~2012.10月海外移住日字現在) 申請事項確認事項住民番号 (生年月日) 서울特別市中区明洞１－１－３死亡日申請者男韓　国本　籍安葬対象者性　別 +81-3-3454-4901 E-mail 住民番号 (生年月日) 安葬者との関係 (職印) 次男 korea2012@****.co.jp 1. 安葬․奉安対象者の人的事項および海外居住経歴 ※ 第3条第1項及び第2項の該当者, 第3条第3項の該当者 2. 第3条第4項(安葬制限対象)に該当しない＊中央本部記入欄 1980.1．1 確認日字 2012年 10月20日職位 **地方本部団長姓名金○○(印) 担当者国立望鄕の丘管理所運営管理規程第4条により、関係機関の確認及び推薦を受け申請いたしますので承諾してくださいますようお願いいたします。 ※ 尚、安葬(予約)対象者及び申請者の個人情報は個人情報保護法第15条(個人情報收集 ․ 利用)により收集・活用されることをお知らせいたします。 ◯ ◯ ◯ ◯ 個人情報処理目的 : 安葬, 予約, 予約取消及び移葬業務(以外の用度では使用しません。) 個人情報項目 : (必須項目) 姓名, 住民登録番号, 電話番号, 住所 (選択項目) Ｅ－mail アドレス保有及び利用期間 : 永久同意拒否権利及び不利益内容 : 個人情報保護法第15条により個人情報收集に同意を拒否することができる。また必須項目を記載しない場合、安葬及び予約が制限されることが有り,安葬及び予約者檢索サービス利用が困難な場合がございます。 ☑ 同意する □ 同意しない安葬, 予約, 移葬, 予約取消のための固有識別番号(住民登録番号, 旅券番号, 外国人登録番号, 運転免許番号)を收集しております。 ☑ 同意する □ 同意しない 2012年 10月申　請　人国立望鄕の丘管理所長貴下＊＊日金　大　韓 (印) 【別紙第4号書式】予約取消申請書(記入例) 安葬予約者姓　名金　民　団性別国　籍韓　国出生地約内容１９４２．１０．３日本国東京都港区南麻布１－１７本　籍 서울特別市中区明洞１－１－３住　所日本国東京都港区南麻布１－１７－３２(６Ｆ）緣故者有 ( ○ ) 無 ( 海外居住期間 42.10.3~現在死亡日予住民番号 (生年月日) 男 ) 電話番号＋81-3-3454-4916 緣　故　者海外移住日字 1942.10.3 死亡場所特異經歷死亡原因 ☑ 墓　域薔薇墓域 가1-**番予約日字 199*年1月1日 □ 奉安堂室番承諾番号＊承諾書確認 □ 位牌室号番予約申請者姓　名金大韓予約者との関　係墓地使用料＊申請当時金額次男連絡先 +81-3-3454-4901 取消例1)日本에 別途의 墓를 購入하여　安葬하였음으로 不必要事由例1)夫婦合葬墓에 安葬할 予定이므로 不必要取消申請者添附姓　名金大韓性別住民番号 (生年月日) 男 1980.1．1 予約者との本人関　係住　所東京都港区南麻布１－１７－３２電話番号 +81-3-3454-4901 E-mail korea2012@****.co.jp 1. 予約者との関係を証明する書類(家族関係証明書　等) 2. 予約者又は縁故者同意書(予約申請人と取消申請人が異なる場合) 3. 其他管理所長が必要と認定する書類其他国立望鄕の丘管理所運営管理規程第7条により、上記のように予約取消を申請いたします。 ※ 尚、安葬(予約)対象者及び申請者の個人情報は個人情報保護法第15条(個人情報收集 ․ 利用)により收集・活用されることをお知らせいたします。 ◯ ◯ ◯ ◯ 個人情報処理目的 : 安葬, 予約, 予約取消及び移葬業務(以外の用度では使用しません。) 個人情報項目 : (必須項目) 姓名, 住民登録番号, 電話番号, 住所 (選択項目) Ｅ－mail アドレス保有及び利用期間 : 永久同意拒否権利及び不利益内容 : 個人情報保護法第15条により個人情報收集に同意を拒否することができる。また必須項目を記載しない場合、安葬及び予約が制限されることが有り,安葬及び予約者檢索サービス利用が困難な場合がございます。 ☑ 同意する □ 同意しない安葬, 予約, 移葬, 予約取消のための固有識別番号(住民登録番号, 旅券番号, 外国人登録番号, 運転免許番号)を收集しております。 ☑ 同意する □ 同意しない 2012年 **月申　請　人国立望鄕の丘管理所長貴下 **日金　大　韓 (印)