精神経誌（20 11) SS3 16 第쏙 쏢 쏞回日本精神神経学会総会 シ ン ポ ジ ウ ム EBM からみた SST SSTの有効性を再 する 岩 田 和 彦（大阪府立精神医療センター) SST は，ランダム化比ퟛ試験などのエビデンスレベルの高い臨床研究によって有効性の検証が行 われてきた心理社会的治療のひとつである．SST に関する臨床研究は年々報告数が増えており，さ らにシステマティックレビューやメタ解析も複数報告されている． Pf ammat t erらのレビューでは，SST は技能の獲得や，自己主張の強化に効果的であることが示 され，特に治療後の技能の獲得に関する Effects 77と高い値であった．また Kur i zeは 0. t zらのレビ ューでも，23件のランダム化比ퟛ試験のメタ解析を行った結果，学習した内容の獲得，新たなスキ ルの獲得，心理社会的技能などの項目での SST の効果が示され，特に学習内容の獲得では Effec t 0と大きな効果を認めている．これまでの研究を敷衍すると，SST は自立生活技能の獲得 s i zeが 1.2 や維持に効果が高く，精神症状の改善や再発防止効果は限定的であると えるのが妥当である． このように SST のエビデンスは確立されてきているものの，その成果が臨床現場で有効に活用さ れているとは言い難い．臨床現場では SST が効果的と えているスタッフでさえ，本当に重要なの は研究で報告される効果指標の改善ではないと，察知しているように感じることがある．BMJのキ ”にもそれがよく表れ ラークエスチョンと言われる“I r ue,woul di tbeaPOEM ? ft hi ss t udyi st ている．POEM とは“Pat ”のことで，「エビデンス」が大切な i ent or i ent e de vi de nc et hatmat t er のではなく「本人にとって意味のある」エビデンスが重要であることを意味する．今後の課題は， POEM の視点からアウトカム指標を吟味した SST の臨床研究が行われ，そのエビデンスを蓄積する こと，さらに研究成果を当事者にわかる形で伝えていくことであると えられる． 잴索引用語：統合失調症，EBM，社会生活技能訓練，精神科リハビリテーション잵 ng:Whati st heTrueOut comeofSoc i alSki l l sTrai ni ng? Evi de nceofSoci alSki l l sTrai ni （SST）i Soci als ki l l st r ai ni ng sonef or m ofps ychos oci alr e habi l i t at i on.I t se fficacyhasbe en val i dat e dt hr oughr andomi zedcont r ol l edt r i al s .ThenumberofSST cl i ni calt r i al si si nc r e as i ng l y.Somes ys t emat i cr evi ewsandme t a-anal ys esofSST haveal r e adybe enpubl i s hed. ye ar t e dt hatSST waseffe ct i vef ort heacqui s i t i on I noner ece nts ys t emat i cr evi ew,i twasr epor （ES:0. 7 7）of ofs ki l l sande nhance me ntofas s er t i venes s .I tdemons t r at e dahi gheffec ts i ze （Pf ac qui s i t i onofs ki l l saf t e ri nt er vent i on ammat t ere tal . ,20 06） .I nanot herr e vi e w,2 3r andomi ze dcont r ol l e dt r i al swer eanal yze d,andi twasr epor t edt hatSST waseffe ct i vef oracqui s i t i on （Kur ki l l s t ze tal . ,20 08） .Res ul t sf r om pas tc l i ni calt r i al s ofne wt r ai ni ngs ki l l sandps ychos oci als nt e nanc eofi nde pe ndent ofSST s ugges tt hatSST i squi t eeffe ct i vef ort heacqui s i t i onandmai l i vi ngs ki l l s ,butnotaseffe ct i vef ort hei mpr ove me ntofps ychot i cs ympt omsandpr event i ng r e l aps e. I nt hi sway,evi dencer e l at edt oSST hasbee nc ons ol i dat e di nr e ce ntyear s ,butr e s ear ch s s ar i l y us ed i n pr ac t i calwaysi n act ualc l i ni cals e t t i ngs . Some SST e vi de nc ei snotnece pr act i t i oner swhor ecogni zeSST asus ef ulande ffect i vebe l i evet hatt hemos ti mpor t antout come シンポジウム：活用 SST SS3 17 ofSST i snott hei mpr ovementofs cor esonas s es s ments cal est hathavebe enr epor t edi nc l i ni cal t r i al s . -or ） denc ei s pat i e nt i e nt ede vi de ncet hatmat t er s（POEMs .Re vi ewTr ul ymeani ngf ule vi （BMJ）as er si nt heBr i t i s hMedi c alJ our nal kr es e ar c her s ,I ft hi ss t udyi st r ue,woul di tbea POEM ? Thi si st heke yques t i onr ai s e dbyt heBMJ.Ourchal l e ngei nt hef ut ur ei st ocr eat e r i al sbas e donPOEMs ,andt ocommuni cat er e s ear chfindi ngst ocons ume r si ncl ear l y cl i ni c alt under s t andabl eways . 잴Ke ywords:s c hi z ophr e ni a,e vi denc e-bas edmedi ci ne,s oc i als ki l l st r ai ni ng,ps yc hi at r i c r e habi l i t at i on잵 ） ne s s 쏙 쏣 は じ め に 今日の精神科リハビリテーションの現場におい ♯ 3 ♯ 1AND ♯ 2 て，社会生活技能訓練（Soc i alSki l l sTr ai ni ng， ］） AND（ humans ［Me SH Ter ms 以下 SST）は広く普及してきた心理社会的治療 ［pt AND（Cl i ni calTr i al yp］OR Met a- 技法のひとつである．その効果については，これ ［pt Anal ys i s yp］OR Pr ac t i c eGui del i ne まで多くの優れた臨床試験が発表されており， ［pt yp］OR Randomi z e dCont r ol l e dTr i - SST のエビデンスは既に確立していると言える． しかし SST の技法は普及したものの，どのよ うな対象の，どのような症状や障害の改善に，ど ［pt ） al yp］ 1 0年 5月 2 0日時点）の文 その結果 161件（20 献が抽出された． の程度の効果があるのか엉についての十分な理解 これを年度ごとのグラフにしたものが図 1であ が臨床現場に浸透しているとは言い難い．そのた る．このグラフからわかるように，年々その研究 め SST の適応の検討が不十分なままに，漫然と 報告数が増える傾向が認められ，特に 200 0年以 SST が実施されていたり，あるいは SST の効果 降は発表された論文数の増加が著しいことがわか に過剰な期待を寄せ，その結果 SST の効果が過 る． 少に見積もられることも少なくない． SST は必ずしも統合失調症圏の対象者のみに そのような現状を踏まえて，本稿では SST の 適応されるわけでなく，最近では物質使用障害や 効果研究をあらためてレビューし，SST の有効 発達障害などにも用いられることが多いので，検 性や真のアウトカムが何であるかについて検討し 索式の♯ 2を（s c hi z ophr e ni a）OR（s e ve r emen- た．さらに SST をはじめとする精神科リハビリ ）OR（s ） OR t ali l l ne s s ubs t anceus edi s or der s テーションのエビデンスが臨床現場で正しく理解 ( ）に変更し pe r vas i vedevel opment aldi s or der s され，活用されるために何が必要とされているの て検索を行った（なお，うつ病などの感情障害圏 かについて 察する． の疾患の場合，SST ではなく，いわゆる認知療 法を用いた介入研究が抽出されることが多いため， 쏚 쏣 SSTの効果に関するエビデンス まず SST の有効性について知るために，Pub- 今回は検索対象疾患には含めなかった） ． その結果 409件（20 1 0年 5月 2 0日時点）の文 Me dを用いてどのくらいの SST に関する研究が 献が抽出され，図 2のグラフからわかるように， 発表されているかを検索した． 統合失調症圏の疾患のみを対象にした時よりも近 検索式は以下のように設定した． ♯ 1（s oci als ki l l st r ai ni ng）OR（s ki l l st r ai ni ng） ♯ 2（s c hi zophr e ni a）OR（s ever eme nt ali l l - 年の論文増加傾向は著しいことが明らかになった． これら 4 0 0件を超す臨床研究は，個々に内容の 吟味は十分になされていない．心理社会的治療の 効果研究では，様々な交絡因子が有効性に関与す 精神経誌（20 11) SS3 18 図 1 SST に関する研究数の推移〔対象疾患：統合失調症，重症精神障害（SMI ）〕 図 2 SST に関する研究数の推移〔対象疾患：統合失調症，重症精神障害 （SMI ），物質使用障害，広汎性発達障害〕 る可能性があるため，妥当性の高い研究を見極め わずかであった（表 1） ． るのは，容易ではない．しかし，すでに研究の質 も，同様に SST の効果に関して 22 Kur t zら웍 웗 を十分に吟味した研究のみを対象としてメタ解析 研究を対象としたメタ解析を実施した．その結果， を行った SST に関するレビューも複数報告され 効果があると判断された領域は，先の Pf ammat - ている． t e rらのメタ解析の結果と類似しており，学習し の報告では 1 9の SST に関す Pf ammat t e rら웎 웗 た内容の獲得（Effe ：1 . 20 ） ，新たなスキ c ts i ze る効果研究のメタ解析を行い，その結果技能の獲 ルの獲得（Effec ：0 . 5 2） ，心理社会的機能 ts i ze 得については Effe . 7 7と高い有効性を c ts i z eが 0 （Effe ：0 . 52 ）において高い効果を認めた c ts i ze 報告している．さらに，技能の獲得に関する効果 （表 2 ） ． は，追跡評価時においても Effe .5 2と cts i z eは 0 このような多くの臨床研究の結果を受け，今年 高かった．一方で精神症状の改善に関する効果は 発表された統合失調症の Pat i e nt Out come Re- シンポジウム：活用 SST SS3 19 表 1 SST の効果に関するメタアナリシス（Pf ammat t er ,e tal . , ) Schi zophr eni aBul l e t i n,20 06웎 웗 アウトカム 研究数 対象者数 （95%CI ) Effe cts i ze 治療終了時 技能の獲得 14 6 8 8 0 . 77（0. 62 -0. 93) 自己主張 5 16 0 0. 43（0. 11 -0. 76) 社会機能 6 34 2 39（0. 19 -0. 59) 0 . 全般的精神症状 8 34 9 0. 23（0. 01 -0. 44) 技能の獲得 6 29 5 0 . 52（0. 28 -0. 77) 社会機能 3 21 0 0 . 32（0. 08 -0. 56) 再入院防止 2 11 0 0 . 48（0. 11 -0. 86) 追跡評価時 表 2 SST の効果に関するメタアナリシス（Kur t z& Mues er , ) ul t i ngandCl i ni calPs ychol ogy,2 008 웍 웗 J our nalofCons アウトカム 研究数 対象者数 （95%CI ) Effe cts i ze 学習した内容の獲得 7 33 0 1 . 20（0. 96 -1. 43) 新たなスキルの獲得 7 48 1 0 . 52（0. 34 -0. 71) 心理社会的機能 ( 自立生活能力) 7 3 7 1 0 . 52（0. 31 -0. 73) 陰性症状 6 36 3 0 . 40（0. 19 -0. 61) その他の精神症状 9 60 4 0. 15（−0. 010.3 1) 再発・再入院防止 10 4 8 5 0 . 23（0. 04 -0. 41) s e ar c h Team（PORT）による心理社会治療の ル，矯正のフィードバック，正の強化などを主な 推奨される治療のリストの中に，SST は採用さ 技法として用いることが必要なこと，さらに練習 れている웋 ． 웗 内容は，本人の生活環境に合った課題となるよう この中で，統合失調症の心理社会的治療として SST 以外では ACT や援助付き雇用，認知行動 療法，など 8つの治療が推奨されている（表 3 ） ． に計画すること，が推奨されている． また，SST に関するエビデンスとして以下の 項目が要約されている． Schi z ophr eni a PORT による治療推 奨 は，こ ・統合失調症をもつ人に，明確に行動・状況・問 れまで 2回の改訂が行われており，今回のレポー 題を定義し，構造的な訓練を行えば，生活技能 トは第 3版ということになるが，SST はこれま の獲得は可能である． で 3回のレポートすべてにおいて推奨される心理 社会治療と位置付けられてきた． この中で SST の推奨に関する具体的な内容を ・ロールプレイテストや地域生活技能の改善に対 し て，有 意 な 効 果 が 認 め ら れ る（ Effect . 52 ） ． s i z e0 見ると，SST は，統合失調症をもつ人の，自立 ・再発や精神症状への効果のエビデンスは弱い． 生活技能などの改善に有効であり，対人関係技能 ・獲得されたスキルの維持に関する追跡データが に焦点をあて，教示，モデリング，実技リハーサ 少ないため，効果の持続性は明言できない． 精神経誌（20 11) SS3 20 表 3 The2 00 9Schi zophr e ni a PORT―Ps ychos oci al Tr eat me ntRe commendat i ons( Di xon,L. B. ,et ) al . ,Schi zophr eni aBul l et i n,20 10웋 웗 とで，相乗効果が得られることが期待される，と まとめることができるだろう． 推奨される心理社会的治療 As s er t i veCommuni t yTr eat ment Suppor t edEmpl oyment ★ Ski l l sTrai ni ng Cogni t i veBehavi or alTher apy ons TokenEconomyI nt e r ve nt i Fami l y-Bas edSer vi ces Ps ychos oc i alI nt er vent i onsf or Al coholand Subs t ance Us eDi s or der s i ons f or Wei ght ManagePs ychos oc i al I nt er vent me nt 쏛쏣 EBM について再 する では，このように得られたエビデンスは，はた して有効に現場で活用されているのであろうか엉 たとえば介入研究の論文に表現されていることの 多くは，測定可能なアウトカムのスコアの変化値 であり，これをそのまま伝えても，当事者やその 家族がその意味をすぐに理解することは難しいだ ろう．多大な労力をかけてエビデンスをつくるた めに行われる臨床研究の成果を，臨床現場に活か すにはどうしたらよいのだろうか엉 ここであらためて，EBM とは何なのか엉とい うことに立ち戻ってみたい．EBM の提唱者であ ・獲得される様々なスキルは異なる民族や文化で も有効． ・個々のスキルを日常生活にあてはめているプロ グラムのほうが有効である可能性が高い． る Sac ket tは EBM を“EBM i st hei nt e gr at i on ofbe s tr es ear chevi dencewi t hc l i ni c ale xpe r t i s e ”と定義している웏 ．つまり研 and pat i e ntval ue 웗 究から得られるエビデンスは，EBM を実践する ・地域生活に SST を組み入れ，家族の協力も得 上でのひとつの要素に過ぎず，ユーザーの価値観 ることで，スキルの一般化を促進する方法もあ や臨床的な技能を統合して臨床的判断を下すこと る． が必要であるということの重要性を説いている． ・統合失調症の広範な障害の改善のためには，薬 物療法，家族療法，認知行動療法などの治療と SST を組み合わせる． ・SST の主要な技法は， “リカバリー”を焦点と した介入の中でも利用されている． この え方は，形を変えて様々な場面で発展し て い る．た と え ば Br i t i s h Me di c al Jour nal （BMJ ）では，査読に際して“I ft hi ss t udy i s t r ue,woul di tbeaPOEM（Pat i entOr i ent e d ）? ”というキラークエス Evi de nc et hatMat t er s ・SST の指導に有効なツールとして，教本やデ チョンが用意されていると言われている워 ．つま 웗 モンストレーション用ビデオ，対象者用ワーク り重要なのは，データとしてのエビデンスではな ブックなどがある． く，当事者本人にとって重要な意味を持つエビデ 以 上 か ら，現 在 ま で に 明 ら か に な っ て い る ンス（POEM）なのか엉という問いである． SST のエビデンスとして，学習した行動の獲得 この POEM の え方は決して新しいものでは に関しては，十分に有効な治療であり，自立生活 なく，Shaughne s s yらがすでに 10年以上前にそ 技能の改善に関しても中程度の効果がある．しか の重要性に言及している원 ．その治療が本当に有 웗 し，再発や再入院の防止の効果は小さく，他の心 効かどうかを 理社会的治療（家族介入など）と併用する必要が いるかを見極めることが必要である．つまり本人 ある．同様に，精神症状への効果は陰性症状に対 にとって，深刻で重大な問題に焦点をあてたエビ してわずかに認めるが，陽性症状に対しては一貫 デンスが必要であると言えるだろう． した結果が得られていない．今後は他の治療法 （薬物療法，心理社会的治療）と組み合わせるこ えるならば POEM が検討されて シンポジウム：活用 SST SS3 21 쏜 쏣 SSTにおける重要なアウトカム 変化を語ってくれることがある．これらは注意・ では，SST では何が POEM なのだろうか엉 覚醒や遂行機能の改善と捉えることが可能だが， ある人にとっては「親の世話にならず，自立生 このように生活に即した具体的な表現に研究結果 活できるようになること」であり，ある人にとっ を還元することが必要だろう． ては「病気が再発して再入院しない」ことである つまり，研究で得られたエビデンスが，現場で だろう．「仕事に就きたい」と強く希望している 役立つ医療情報となるには，客観的・科学的な研 人もいるし，「仕事がなくても，せめて日々満足 究結果のデータに，治療効果を実感させてくれる できる毎日を送りたい」と願う人もいるかもしれ 主観的でナラティブな情報をリンクさせていくこ ない． とが重要であると えられる． これらをまとめると，結局は本人のニーズに焦 点をあてたエビデンスの検討が重要ということが できるだろうし，最終的には包括的全人的な回復， 쏞쏣 ま と め SST に関して，すでに明らかになっているエ つまり「リカバリー」を達成できるかということ ビデンスを踏まえ，それを臨床現場に活かすため に集約されていくのかもしれない． に何が必要かについて述べた． ニーズを把握するための一般的な問い「あなた ひとつは，本人や家族にとって重要であるエビ はどんな生活ができたらいいと思いますか엉」… デンス（つまり POEM）を積み重ねること，さ これは SST においては，毎回のセッションの課 らに研究から得られたエビデンスを，誰もが理解 題を見つけるためによく用いられる問いかけでも できる形で伝えること，が重要であると ある．よって，SST は実践そのものが，本人の る． POEM を見出す過程を備えている有益な心理社 会的治療である，と言えるかもしれない． えられ これによって，エビデンスは医療者・当事者・ 家族で共有できるものとなり，協働して治療の選 択や計画を行うことが可能になるだろう．そして， 쏝쏣 SSTのエビデンスと説明責任 その先にあるものは，医療者と当事者および家族 SST のエビデンスを臨床現場で活かすために， の新しい治療関係の構築であり，さらに自分の力 検討すべきもうひとつのポイントは，エビデンス で選び，計画した治療によって，本当の意味での をどのように当事者に伝えるか엉という点である． 治療アドヒアランスの向上も期待できる． これは説明責任（Acc ount abi l i t y）にも関わるこ 近年 Shar e dDec i s i onMaki ngという え方が 臨床現場に広がっている．医療情報や責任をお互 とでもある． SST の効果を Effec ts i z eの数値で示されても， いが共有し合いながら治療を決定していく関係， それが具体的にどんな変化をもたらしているの すなわち Shar edDe ci s i onMaki ngにつながるエ か엉 想像することは困難であろう． 「SST によ ビデンスの利用を検討すべき時代が来ていると筆 ってどんな風によくなりますか엉」という当事者 者は えている． や家族からの問いに，エビデンスを踏まえた理解 可能な説明ができるかどうか엉 これは SST を 文 献 えられ 1）Di xon,L. B. ,Di cke r s on,F. ,Bel l ack,A. S. ,e tal . : たとえば「ストーリーを理解しながら，映画を （PORT）:The20 ychos oc i al 09s chi zophr eni aPORT ps 行うスタッフに課せられた大きな課題と る． 最後まで見続けることができるようになった」 「デイケアに参加するのが週 2回だったが，毎日 になった」などと当事者自身が SST の参加後の Sc hi z ophr e ni a Pat i e nt Out comes Res ear ch Team t r e at mentr e commendat i onsands ummar ys t at eme nt s . Sc hi z ophr ni aBul l et i n,36;4 870,201 0 2）Joi ntwor ks hopwi t hBMJatt heWONCA 2 005 , 精神経誌（20 11) SS3 22 Kyot o資料 t i n,32;S6 4-S80 ,20 06 3）Kur t z,M. ,Mues er ,K. T.:A met aanal ys i sof 5 ）Sacke t t ,D. L. ,Ros enber g,W. M. ,Gr ay,J. A. ,et cont r ol l e dr es ear chons oci als ki l l st r ai ni ngf ors chi zo- al .:Evi de ncebas ed medi ci ne:whati ti sand whati t phr eni a.J our nalofCons ul t i ngandCl i ni calPs yc hol ogy, i s nt .BMJ,312;71-2 ,1 996 -50 76;4 91 4,2 00 8 4）Pf ammat t e r ,M. ,J unghan,U. M. ,Br enner ,H. r apyi ns chi zophr eni a: D. :Effic ac yofps ychol ogi calt he Concl us i onsf r om me t a-anal ys es .Schi z ophr e ni a Bul l e - 6 ）Shaughnes s y,A. F. ,Sl aws on,D. C.:POEMs: pat i ent or i e nt ed evi de nc et hat mat t er s .Ann I nt e r n Med,126;6 67 ,19 97
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