Form No.5B(Related to Article 22)
(Copy 1:Local offices of M.A.F.F Copy)
別記様式第５号乙（第 22 条関係）
〔１枚目 地方農政局提出用〕
Report for the Import of Rice (Import for personal use)
米穀の輸入に関する届出書（個人用として輸入する場合）
Date：
年・月・日：
To: Director General,Regional Agricultural Administration Office
Head of District Agricultural Office
Director General, Okinawa General Bureau
農政局（農政事務所）長
沖縄総合事務局長 殿
ふ り が な
住 所 (Address of Nationality passport number.)
ふ り が な
氏 名 (NAME)
Based on the provisions in Article 35 of the Law for Stabilization of Supply-Demand and
Price of Staple Food, I report the following regarding my import of rice for personal use.
米穀を個人用として輸入することについて、主要食糧の需給及び価格の安定に
関 す る 法 律 第 35 条 の 規 定 に 基 づ き 、 下 記 の と お り 届 け 出 ま す 。
記
１．Country of Loading：
積
出
国：
２．Date of Import：
輸 入 の 時 期：
３．Import Amount：
今回の輸入数量：
ｋｇ
４．Total Amount of Rice Imported for Personal Use within One Year from the Date of
This Import(Total is to include the import amount stated in this report)：
輸入を行う日からさかのぼって１年間に個人用として輸入した数量の合計
（今回分を含む）
：
ｋｇ
Note: The figure for the “Total Amount of Rice Imported for Personal Use within One Year
from the Date of This Import” should not include amounts imported for which custom duties,
collected separately by Customs and the Food Agency, have been paid.
（注）輸入を行う日からさかのぼって１年間に個人用として輸入した数量の合計には、関税及び納付金
を支払って輸入した数量は除いて記入すること。

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