堺市プレミアム商品券　取扱店舗登録申込書兼誓約書〈　事務局宛　ＦＡＸ　050-3737-8616　〉 ■　申込者（ふ ※誤送信にお気をつけ下さい ※　書面下部に署名・押印欄がありますので、もれなく記載・押印してください。りがな）会社（店舗）名（代（ふり表ふが者りな氏がな）名）連絡担当者氏名書類送付先住所〒　- 連絡担当者ＴＥＬ連絡担当者ＦＡＸ連絡担当者Ｅﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽ ■　取扱店舗について（◎印は商品券専用ＨＰ、チラシ等に掲載いたします。ただし、業種等の記載については、事務局で判断しますのでご了承ください。） ◎ 店舗名 ※　支店名まで記入してください。 ◎ 所在地 ◎ ＴＥＬ〒　◎ 店舗担当者氏名 ◎ 業種ＦＡＸ ◎ 主な取扱品目スーパー　コンビニ　百貨店　飲食料品店　衣料・身の回り品扱店　家具店　家電販売店（該当するもの1つに○をつけてください）書店　ホームセンター　ドラッグストア　化粧品店　その他の小売業　飲食店　旅館・ホテル ※　チラシには掲載されません。旅行業　クリーニング　理容・美容店　リフォーム　その他のサービス業　その他の業種( 大規模小売店舗該当　・　非該当 )　※　大規模小売店舗立地法第2条第2項に該当する大規模小売店舗（店舗面積1,000㎡以上）又は大規模小売店舗内で営業する店舗の場合は、該当を選択してください。 ■　振込口座について（口金預ふりが座融な名機金関種）義名類支普通預金当座預金（該当に○）口店座名番号 ※　市内に複数店舗があり、一括振込等を希望される場合は、コールセンター（☎0570－040－506）にご相談ください。 ■　誓約書 1． 2． 3． 4． 5． 6． 7． 8． 9． 10． 11． 12．商品の販売、又はサービスの提供なく商品券の換金を行いません。商品券を使用できない商品に対して、商品券での支払を受け付けません。商品券の再販・再流通をいたしません。商品券の偽造・悪用・濫用はいたしません。商品券を紛失・毀損した場合、すべて自己責任とします。商品券の利用期間中(平成27年8月22日～平成27年12月31日)は取扱店舗として事業に参加し、真にやむを得ない事情がない限り途中辞退はいたしません。商品券の取扱、取扱店舗の責務のほか募集要項に記載されている内容に同意し、遵守します。商品券の利用に際して、利用者からの苦情や紛争が生じ、店舗側の責に帰すると認められる場合、自ら解決に努めます。商品券の取扱に関して堺市消費喚起型商品券発行事業実行委員会からの改善要請等があった場合には、それに従います。店舗名・所在地・電話番号・ＦＡＸ番号・業種の公表(専用ＨＰ、チラシ等に掲載)について同意します。登録する店舗は、「風俗営業等の規制及び業務の適正化等に関する法律第2条に規定する性風俗関連特殊営業を行う者、設備を設けて客に射幸心をそそるおそれのある営業を行う者及び食事の提供を主目的としないキャバレー、クラブ、待合などを運営する者」、「公序良俗に反する店舗等」ではありません。上記事項及び取扱店舗募集要項に定められた事項を遵守します。私は以上のことについて導守することを誓約し、取扱店舗の登録を申請します。平成　年　月　日　代表者氏名　印記入いただいた情報は、適切に管理するとともに、本事業遂行の目的のみに使用します。【事務局使用欄】　※記入しないで下さい事務局受付印登録番号備考