胸腹部大動脈瘤：対麻痺症例に学ぶ術式の変遷一術式および補助手段の脊髄虚血に対する予防効果について森下清文数井暉久深田穣治安倍十三夫要旨：胸腹部大動脈瘤手術に伴う対麻痺の克服に向けさまざまな手術術式・補助手段の工夫を行ってきたので，これらが対麻痺予防にもたらす効果について報告した．対象は胸腹部大動脈瘤78例で,これを手術術式・補助手段の大幅な変更を行った1994年４月を境として，それ以前に手術を行った48例（I群）とそれ以降に外科治療を行った30 例（II群）に分類した．Ｉ群は部分体外循環下にCrawfordのgraft しくはonlay inclusion techniqueも patch graft法により再建を行った．JI群は主として側枝付き人工血管を用い分節遮断下に分枝の再建を行った．部分体外循環としてヘパリン結合型心肺回路を用い，ヘパリン投与量の減少を図った．また症例に応じて超低体温循環停止法を用いた．脊髄虚血はＩ群で５例（対麻痺４例，不全麻痺１例), II群で１例（不全麻痺１例）に発生した．再建した肋間・腰動脈の数はＩ群が2.2±2.2対で,II群が3.2±2.2対であった（p＜ 0.05）．肋間・腰動脈の平均虚血時間はＩ群が50±32分，II群が21±10分で（pく0.05），脊髄虚血例ではＩ群が72±42分，II群は60分であった．側枝付き人工血管による分節遮断下の肋間・腰動脈再建，ヘパリン結合型人工心肺回路の使用，症例に応じた超低体温循環停止法の使用により胸腹部大動脈瘤30例中，不全麻蝉の発症１例という良好な結果を得た．本法は脊髄虚血予防において有用な手段であった. （日血外会誌6 : 525-530, 1997) 索引用語：脊髄虚血，胸腹部大動脈瘤，ヘパリン結合型心肺回路，超低体温循環停止，分節遮断する．はじめに対象と方法胸腹部大動脈瘤手術時に発生する対麻痺は最も忌むべき合併症であり，その克服に向けさまざまな手術術対象は1982年５月から1996年６月までに外科治療式・補助手段の工夫を行ってきた1 を施行した胸腹部大動脈瘤78例である．これを手術 6)．今回，著者らは当施設における手術術式・補助手段の変遷とこれらが術式・補助手段の大幅な変更を行った1994年４月を対麻痺予防にもたらす効果について検討したので報告境として，それ以前に手術を行った48例（I群）とそれ以降に外科治療を行った30例（II群）に分類した．札幌医科大学医学部第２外科(Tel : 011-611-2111) それぞれの群の患者背景を表１に示した．II群で解離〒060 札幌市中央区南１条西17丁目受付:1996年12月27日例およびCrawford分類II型の割合が多かった（p＜受理:1997年４月23日 0.05). 71 日血外会誌６巻４号 526 表１患者背景〃工群患者数年齢性別 Crawford分I 皿ｍ Ⅳ 破裂成因解離Ｈ群 p 〃 48 56±13 30 35/13 20/10 6(13%) 16(33%) 19(40%) 7(14%) 4(8%) 3(10%) value 59±15 0.0294 17(57%) 3(10%) 7(23%) → 4(13%) 0.034 非解離 16(33%) 32(６７％) Marfan症候群再手術 5(10%) 14(29%) Ｉ群はStoneyのspiral 18(60%) 12(40%) 6(20%) 16(53%) opening法により瘤へ到達し，人工血管により再建を行った．腹部分枝，腎動脈および肋間・腰動脈の再建は，主としてen block に大動脈図１側枝付き人工血管による再建法壁をくり抜き人工血管側孔に吻合するCrawfordの graftinclusion techniqueか, 以上の両群に対し脊髄虚血の発生頻度，再建した肋 onlay patch graftにより開存する分枝をすべて再建する方法のいずれかを用い間・腰動脈の数，虚血時間を比較した．虚血時間はen た７)．補助手段としては大腿動静脈部分体外循環法を blockに再建した症例ではen 使用し，腹部分枝および腎動脈の再建は腹腔動脈，上遮断下に再建した症例では１分節ごとの虚血時間を算腸開膜動脈，左右腎動脈の選択的濯流下に行った7)．定した．また各群の脊髄虚血症例について手術方法， II群もＩ群と同様, 虚血時間，再建動脈数を示した．統計処理はMann- Stoneyのspiral opening法によ block ごとの，また分節り瘤へ到達した．肋間・腰動脈再建法は主として図１に Whitney Ｕ -testかFisherの直接確立法で行い,p<0.05 示すごとく，人工血管に吻合した側枝と肋間動脈開口を有意差ありと判定した．データは平均値土標準偏差部を吻合する方法を用いた．吻合終了後は人工血管にで表した．かけた遮断雄子を直ちに再建した側枝の末梢へ移動さ結果せ血流を再開させ虚血時間の短縮を図った．肋間動脈の再建中は開口部にバルーン・カテーテルを挿入し，採用した術式はＩ群でgraft 出血および逆流に伴う脊髄濯流圧の低下を防止した． 40例, 吻合終了後は遮断銀子を１分節末梢へ移動させ次の肋るパッチ形成術が４例であった．またII群では側枝付間・腰動脈の再建を行った．同様の手技で順次Ｔ８からき人工血管による再建を22例に行い, ＬＩまでの開存する肋間・腰動脈を再建した．ヘパリンを中心に８例にgraft 結合型心肺回路を部分体外循環に用い，ヘパリン投与分体外循環はＩ群の45例(94%), 量の減少を図った(100 に使用し，体外循環時間はそれぞれ114±53分, 1U/kg). inclusion techniqueが onlay patch graft法が４例，嚢状動脈瘤に対す Crawford IV 型 inclusion technique を用いた．部 II群の27例(90％) 瘤径が大きく分節遮断が行えない症例，大動脈置換 86分であった(pく0.01)．4例に超低体温循環停止，１術の既往があり中枢側の癒着剥離に困難が予想される例に肋間動脈の選択的濯流を行ったが，いずれもII群症例に対しては，補助手段として超低体温循環停止法の症例であった．を用いた．中枢側吻合終了後は人工血管に縫いつけた脊髄虚血はＩ群で５例(10%), 側枝から濯流を開始し，心臓ならびに頭部の循環を保発生した．内訳は対麻蝉がＩ群の４例,不全麻蝉を両群った(図2)．一部の症例では先に肋間動脈開口部に側に１例ずつ認めた．しかし両群の脊髄虚血発生頻度に枝用人工血管を吻合し，そこから肋間動脈の選択的濯は統計学的な有意差を認めなかった．脊髄虚血は肋流を開始しながら再建を行った(図3)．間・腰動脈の虚血時間が60分を越える症例に多発し， 72 183± II群で１例(3％)に 1997年６月森下ほか：術式・補助手段の脊髄虚血予防効果図２冠状動脈および弓分枝の濯流 36% 図３肋間・腰動脈の選択的濯流 (5/13)に認めた．これに対し60分未満の症例の発生頻度は2% 52７表２脊髄虚血症例（l） (1/53)であった（p＜0.001）．再建し群年齢病型分類病因術式た肋間・腰動脈の数はＩ群が2.2±2.2対で，II群が 3.2±2.2対であった（p＜0.05）.また肋間・腰動脈の平均虚血時間はＩ群が50±32分で，II群が21±10分であった（p＜0.05）．脊髄虚血症例の詳細を表2・表３に示した．症例２は動脈硬化性のCrawford分類ｍ型の破裂例で緊急手症例１ 1 31 ｎ慢性解離 graftinclusion 症例２ 1 67 ｍ動脈硬化 graftinclusion 症例３ 1 63 Ⅲ 動脈硬化 graftinclusion 症例４ 1 44 ｎ慢性解離 graftinclusion 症例５ 1 39 ｍ慢性解離 graftinclusion 症例６ Ⅱ 70 IV 慢性解離側枝付き人工血管術を施行した．術中所見では開存する肋間・腰動脈はみつからず腹部分枝および右腎動脈を再建した．術後不全麻蝉となったが，回復し徒歩にて退院となった．Ｉ群の他の脊髄虚血例はgraft inclusion 法で肋間・腰動症例１脈の再建を行ったが，動脈壁の性状が不良で吻合に時症例２症例３パッチ置換術を施行したが，７年後に残存部の瘤化のため再手術となった．瘤径は10 cm で遮断銀子がかからず，分節遮断を行えなかった．このため中枢側吻合後，側枝をT12へ吻合し血流を再開するのに60分を脊髄虚血症例（2）再建分枝虚血時間（分）＊ T9･Ｔ11 80 0 対麻揮対麻蝉 T11,T12 症例４症例５対麻癖 T8-L1 症例６不全麻岸Ｔ12 T12,L1 8283 間を要した．症例６はCrawford分類IV型の解離例で表３脊髄虚血対麻庫不全麻揮 115 60 ＊肋間・腰動脈要した．術後，不全麻岸となり，起立は不可能である．広範囲型胸腹部大動脈瘤の場合，手術時間を延長し侵考察襲を増大させるため必ずしも得策とはいえない．これ対麻輝予防には術中の脊髄保護と脊髄栄養動脈の確に対し著者らはAdamkiewicz動脈がＴ８からＬＩの実な再建が重要となる8)．しかし胸髄下部より腰髄を間に90％近く存在することに基づき9)，これらの肋栄養するAdamkiewicz動脈の正確な同定が困難なこ間・腰動脈を可及的に再建する方針を徹底させた．とから再建を確実に行うためには，すべての開存する Svenssonらは開存する肋間・腰動脈の75％以上を再肋問・腰動脈の再建が要求される．しかしこの方法は建することにより脊髄虚血の発生頻度を５％まで下げ 73 528 日血外会誌６巻４号ることができたと述べているlo)．が問題となるが, 1994年４月以降はヘパリン結合型のしかし解離例のごとく多数の肋間・腰動脈が開存す心肺回路を用いることにより従来のヘパリン量の半量る場合，たとえ再建範囲をＴ８からＬＩに限定したとで装置を運転しており，出血量の軽減を図っている18) しても再建数は多くなり，脊髄虚血時間の延長は免れ一方，超低体温循環停止法は脊髄の保護効果にすぐれ，ない．このため再建数を増加させても虚血時間を延長良好な手術野が得られるなど魅力的な方法であるが15) しない手術術式が要求される．これまで著者らは脊髄出血傾向の増大および肺合併症の発生など危惧される虚血の解決のため幾つかの手術術式を試みてきた．大点も多い19)．本法を第１選択として手術を施行してい動脈壁を島状にくり貫き人工血管の側壁へ吻合するる施設もあるが，前記の理由から著者らは瘤径が大き graftinclusiontechnique は一般に最も用いられているく分節遮断が行えない症例，大動脈置換術の既往があ術式であるが，大動脈壁の性状が脆弱な場合，吻合がり中枢側の癒着剥離に困難が予想される症例に限ってむずかしく止血に難渋するなど虚血時間の延長をもた採用している．らしやすい．この場合，複数の肋間・腰動脈が虚血に脊髄虚血の発生頻度については数々の報告があるが，晒されることからAdamkiewicz動脈を含む可能性が 1990年代の報告に限ると最も症例数が多いBaylor大高くなる．当初，著者らは本術式を第１選択として用学は対麻禅7% いていたが，40例中５例(12.5%)の脊髄虚血発生をみという発生頻度を報告している8)．以下Schepensら20) た．は対麻輝6％(5/87)，不全麻揮8% 一方onlay patch graft法は手技も容易で迅速に再建 (105/1,509),不全麻癖9% (129/1,509) (7/87), Gilling- Smithら21)は対麻蝉6％(8/130)，Ｃｏｘら22)は対麻犀を行える利点を持つが，瘤壁を一部残すためMarfan 16%(19/116),不全麻庫5％(6/ 症候群などでは遠隔期における瘤の再発が危惧される．対麻揮4% これに対し側枝付き人工血管で再建する方法は１分枝字を挙げた．著者らの成績は対麻揮5% あたりの虚血時間が短縮でき，瘤壁が脆弱で吻合に手麻癖3％(2/78)で諸家の成績とほぽ一致した．特に術間取る場合も再建する肋間・腰動脈は基本的に１対で式・補助手段の大幅な変更を行った1994年４月以降のあるため虚血時間の延長はこの動脈に限られるという成績は解離症例やCrawford 利点を持っている．開存する肋間・腰動脈の径(1∼２らず不全麻霖症例を１例認めただけという良好な成績ｍｍ)と側枝に用いる人工血管の径(6∼８ｍｍ)に差がであった． (6/167),不全麻揮8% 116), Grabitzら23)は (14/167)という数 (4/78),不全 II型が増えたにもかかわあるため血栓閉塞をおこしやすいという意見もあるが10)血栓閉塞が原因でおこった脊髄虚血症例を１例結語も経験していないことから，臨床上は問題にならない側枝付き人工血管による分節遮断下の肋間・腰動脈と考えている．本術式における肋間・腰動脈の平均虚再建，ヘパリン結合型人工心肺回路の使用，症例に応血時間は20分前後に過ぎず,虚血時間の増加につれてじた超低体温循環停止法の使用によって1994年４月脊髄虚血の発生頻度が増えることを考え合わせると安以降に外科治療を行った胸腹部大動脈瘤30例中,脊髄全な術式といえる．ただし瘤径が大きく分節遮断が行虚血発生は不全麻揮症例１例という良好な成績を得た．えない症例では本術式を施行できないという欠点を持これらの治療法は脊髄虚血予防において有用な手段でっている．あった．一方，術中の脊髄保護法は現在までにさまざまな方法が考案されてきた．薬物療法11｀13)，脊髄液のドレナ文献ージ法14)超低体温循環停止法15)局所的な脊髄冷却 1）数井暉久,小松作蔵,佐々木孝他：胸腹部大動脈法16)左心バイパス法や部分体外循環などの補助手瘤に対する外科治療．日胸外会誌，33: 段2.17)が報告されたが,いまだ確実な方法はない．著者らは一貫して大腿動静脈部分体外循環法を補助手段と 2） Kazui, T･, Komatsu, して用い遮断末梢側の脊髄や腎臓などの臓器保護に努 Surgicaltreatment of aneurysms めてきた．本法はヘパリン使用を必要とするため出血 74 32-38, 1985. S. and Yokoyama, Ｈ, : of the thoracic aortawith the aid of partial cardiopulmonary 1997年６月森下ほか：術式・補助手段の脊髄虚血予防効果 bypass : An analysis of 95 patients. Ann. Surg･，43 : 622-627, technique aneurysms 14) 1987. 3） Kazui,丁., Komatsii, inclusion Thorac. S., Sasaki, T. et al.:Graft for thoracoabdominal involving aortic visceral branches aid of ａ femoro-femoral bypass. with 529 Safi, H. J.,Hess, K. R., Randel, M. et al.: Cerebrospinal fluid drainage and distal aortic per- fusion: reducing complications neurologic repair of thoracoabdominal the J. Cardiovasc. 15) Kouchoukos, N. T., Wareing, T. H., Izumoto, H. et al.: Elective hypothermic 4）菊地誠哉，数井暉久，佐々木孝他：胸部大動脈遮 bypass 断時における脊髄誘発電位モニタリングの意義 ∼実験的研究一．日胸外会誌,35 and 1987. abdominal 5）横山秀雄，数井暉久，井上聡巳他：胸腹部大動脈 cardiopulmonary circulatory arrest for spinal cord protection during : 545-560, types I and II. J. Vase. Surg., 23: 223-228, 1996. Surg･，28 : 663-670, 1987. operations on the thoraco- aorta. J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 99: 659-664, 1990. 手術時の補助手段一部分体外循環併用,腹部主要 16) Wojewski, P. A.: Spinal cord protection during 分枝への選択的潅流の効果に関する検討−．日胸 thoracoabdominal 外会誌，40 Cardiovasc. Surg., 109: : 1649-1655, aortic aneurysm in 1992, 6）浜谷秀宏：胸部大動脈遮断時における対麻癖予 17) aneurysm resection.J. Thorac. 1244-1246, 1995. Coselli, J.S.: Aneurysms of the thoracic aorta 防に関する研究―大脳皮質運動野刺激による運 ―dispelling old myths. Ann. Thorac. Cardiovasc. 動神経誘発電位からの検討一．日胸外会誌，41: Surg., 2: 167-174, 1996. 1347-1356, 1993. 18) 7）数井暉久，小松作蔵：大動脈解離．阿部稔雄編，名古屋, 8) 1992,名古屋大学出版会, Svensson, L. G., Crawford, a1.: Experience pp. 166-174. E. S., Hess, Crawford, E. S. 10） Svensson, 19) Vase. Surg., 20 : 255-262, 11) Qayumi, J. Thorac. ment and simple amino interventions caused Cardiovasc. 21) W. Ｒ. Ｅ. operation. J. Thorac. M. A. A. M., Defauw, R. P. H. M. J. J. A. M., et al.: Surgical treat- of thoracoabdominal aortic aneurysms crossclamping: factors and risk by aortic cross Surg･, 104: Gilling-Smith, G. L., Worswick, by late 134- L., Knight, P. F. et al.: Surgical repair of thoracoabdominal Ｒ）r prevent- tic aneurysm: aor- 10 years' experience. Br. J. Surg., 82: 624-629, 1995. 256- 22) D. C. et Cox, G. S., O'Hara, Thoracoabdominal P. J., Hertzer, N. R. et al.: aneurysm repair. J. Vase. Surg., 15: 780-788, 1992. inhibits the release of excitatory acids in spinal cord ischemia. Ann. Ｔｈｏ“ 23）Grabitz, K., Sandmann, Surg･，58 : 3 12-320, 1994. W., Stuhmeier, K. et al.: The risk of ischemic spinal cord injury in patients 13）中村雅則：大動脈手術中の脊髄虚血に対するＮ- undergoing methyl abdominal - D - aspartate型受容体非競合的措抗薬の保護効果．札幌医誌，65: hypothermic 142, 1994. C. K., Helfrich, L. R., Lobner, al. : Dextrorphan bypass, Safi, H. J.: results.J. Thorac. Cardiovasc. Surg., 107: 1994. 1992. 12） Rokkas, Schepens, Hamerlijnck, paraplegia A. Ｋ･, Janusz, Ｍ. Ｔｏ Jamieson, clamping. rac. extent, postoperative tion of spinal cord injury 261, 20) aortic operations. J. Vase. et a1.: Pharmacologic E. S., Coselli, J. S. and Cardiovasc. Surg., 94: 824-827, 1987. 199 1･ Influence of segmental arteries, after thoracoabdominal Crawford, thoracic aortic aneurysm J. S.:Thoraco- L. G., Hess, K. R., Coselli, J. S. et al.: on Ann. circulatory arrest,and posterolateralexposure for and Coselli, bypass aortic aneurysms. Partial cardiopulmonary 1993ヽ Surg･， 3 : 300-322, atriofemoral thoracic Thorac. Surg., 56: 1373-1380, 1993. abdominal aneurysm surgery. Semin. Thorac. Cardiovasc. distal circulatory support for repair of descending K. R. el thoracoabdominal aortic operations. J. 9) Segesser, L. K., Killer,I., Jenni, R. et al.: Improved with 1 509 patients undergoing Sure･，17 : 357-370, Von 179-188, 1996. graft for thoraco- aortic aneurysms. J. Vase. Surg., 23 : 230-240, 1996. 75 replacement 日血外会誌６巻４号５３０ Thoracoabdominal Aortic Operations: Effect of Surgical Techniques and Adjuncts on Postoperative Spinal Cord Ischemia Kiyofumi Department Key Morishita, Teruhisa of Thoracic and Cardiovascular words: purpose developed We June of this study to reduce operated (group other was the incidence studied 78 patients who 1996. They upon before March II). In group tube grafts from technique Postoperative cord spinal paraparesis) in group In conclusion, The number the placement arteries, segmental hypothermic tion if necessary technique achieved by in 40, onlay conventional have aortic operations. May Forty-eight surgery from we April 1994 1982 and patients were to June 1996 patch grafting in 4 and femoro-femoral period, a selective perfusion partial system was of the renal and visceral vessels.In group II, we placed small lumen ischemia I, whereas in group I versus 3.2±2.2 pairs in group profound the graft inclusion adjuncts repair between intercostal or lumbar arteriesin 22 patients and employed sequential surgical repair was done hypothermic Heparin-bonded occurred in to minimize circulatory arrest was performed control was unsafe as a result of scarring from time of intercostal or lumbar II (p<0.05). aneurysm I). Thirty patients had was and after thoracoabdominal based on the surgical procedure. was not applied due to a large aneurysm. bypass. sequential repair effect of the surgical techniques to any given vascular bed. Profound partial cardiopulmonary or lumbar circulatory arrest,Segmental in 8. In addition, segmental access for proximal Abe aortic aneurysm, Heparin-bonded the visceral and renal ischema perfusion and Tomio Medical University, School of Medicine thoracoabdominal the aortic graft to individual the duration of ischemia group underwent 1994 (group bypass. During the graft inclusion ischemic to evaluate 4. Distal aortic perfusion used to obtain oxygenated a clamp hypothermic of spinal cord ischemia I, we performed in cardiopulmonary on 4 because Surgery, Sapporo were divided into two groups techniques Johji Fukada Spinal cord ischemia, Thoracoabdominal circuits,Profound The Kazui, a previous operation circuits were used for femoro-femoral 5 patients (10%, 4 had paraplegia and 1 had II, it occurred in only 1 patient (3 %, paraparesis). The arteries was or 50 + 32 minutes in group of reattached intercostal or lumbar I versus 21 ±10 mean minutes in arteries was 2.2±2.2 pairs in group II (p<0.05). of small lumen sequential tube grafts from repair, heparin-bonded circulatory arrest are recommended to prevent spinal cord ischemia. the aortic graft to individual intercostal partial cardiopulmonary as techniques which and can be utilized,in combina- (Jpn. J. Vase. Surg., 6: 525-530, 76 bypass 1997)