異なる下肢症状にて来院した腹部大動脈瘤，腸骨動脈瘤の静脈穿孔の２例四方達郎1 藤原靖之2 箱島明2 阿久津博美2 伊藤茂樹1 要旨：われわれは腹部大動脈一腸骨動脈領域における，破裂性動脈瘤の静脈穿孔による動静脈瘻を２例経験したので報告する．症例日ま80歳の女性で左下肢の虚血と呼吸苦にて来院．精査にて左腸骨動脈瘤の腸骨静脈穿孔による動静脈痩および心不全と診断された．緊急手術にて腸骨動脈瘤切除，瘻孔閉鎖，人工血管バイパス術施行した．症例２は56歳男性で陰嚢,両下肢の腫脹にて来院．6年前の交通事故が原因と思われる腹部大動脈瘤の下大静脈穿孔による大動脈―下大静脈瘻が考えられ，腹部大動脈Ｙ字グラフト人工血管置換，瘻孔閉鎖を行った．2例とも腹部の動脈瘤の静脈内穿孔による動静脈謬を発症したが,一方は下肢虚血症状を呈し，他方は骨盤・下肢の静脈うっ滞症状を呈しており，心不全の発症の有無や，病状の経過時間にも差がみられた．この違いを比較検討し，若干の文献的考察を加えた．（日血外会誌5 : 95-99, 1996) 索引用語：腹部大動脈瘤，腸骨動脈瘤，腹部大動脈下大静脈棲，動静脈接，破裂性大動脈瘤 (ＡＳＯ)，ＳＭＯＮ病にて通院加療中であった．平成４年はじめに 10月19日頃より咳楸，喘鳴出現し同月24日頃より左破裂性の腹部大動脈瘤，腸骨動脈瘤のなかでも静脈下肢の疼痛，色調変化を認め同26日近医受診しASO 穿孔は比較的まれな合併症である．今回われわれは下急性増悪の診断で当院紹介受診となる．肢の疼痛で来院し精査にて腹部の動脈瘤の静脈穿孔に既往歴：昭和37年胃潰瘍にて胃切除術．昭和53年よる動静脈痙と診断した２例を経験したので報告する．腸閉塞にて手術．術後の内服薬によるSMON病と診断される．症例入院時現症：身長150 cm. 体重32 kg と痩せ型で栄症例1 80歳女性．養状態不良．血圧170/90,脈拍114/分，意識清明．頻主訴：左下肢痛，冷感，チアノーゼ．呼吸で呼吸苦を訴えた．左下肢の冷感，疼痛を訴え，現病歴：近医にて高血圧，閉塞性動脈硬化症同側全体の斑紋状チアノーゼ(一部紫斑状)，第I, II趾先端壊死を認めた. Pulsationは左側は大腿動脈以下触ｌ東京医科大学第２外科(Tel:03-3342-6111）〒160 新宿区西新宿6-7-1 知せず，右側は足背動脈，後脛骨動脈で触知が弱かっ 2 東京医科大学霞ケ浦病院循環器外科(Tel：0298-87-1161) た．また聴診にて心尖部僧帽弁領域に収縮期逆流性雑〒300-03 茨城県稲敷郡阿見町中央3-20-1 音Levine 3 度，胸骨右縁大動脈弁領域に収縮期駆出性受付:1994年12月14日雑音Levine 2 度，下腹部に血管雑音を聴取したが，拍受理:1996年１月16口 95 日血外会誌５巻１号 96 図１術前lA-DSA 動脈の著明な屈曲蛇行,壁の不整を認め,左総腸骨動脈の瘤化と，同部位での静脈との交通を認めた．動性腫瘤は触知しなかった．胸部Ｘ線:CTR ７５％と著明な心拡大，および肺血図２術前IV-DSA 管陰影の増強を示した．動脈瘤の描出後,骨盤から下肢の静脈相が造影され,瘤より血液一般,血液生化学検査：血色素12.0 なし. GOT 182, GPT 121, LDH g/d/ と貧血 1,616, CPK 中枢側の下大静脈は, delayの後，側副血行路を介して描出されてくる． 6,385 と筋由来の逸脱酵素を認めた．尿検査：潜血反応（十）であった．を認めた．瘤直下に瘤と癒着しthrillを伴った腸骨動心電図：洞調律，左室肥大所見を呈した．脈を認めた．腸骨動静脈をテーピング，遮断し瘤を切 TA-DSA 開した．動脈壁は粥状硬化が強く，末梢側の動脈硬化：腹部大動脈の屈曲蛇行および，左腸骨動脈瘤を認めた．動脈瘤の造影と同時に左腸骨静脈が造所見を認めた．壁在血栓を摘出した. 影され，左総腸骨動脈瘤破裂―左総腸骨静脈穿破によ裂した動静脈交通部を確認した．動静脈交通部をプレる動静脈痩と診断された．またdelayの後に造影されジェット付き3-Oナイロンにて縫合閉鎖した．内腸骨る左浅大腿動脈に狭窄を認め，右浅大腿動脈閉塞も認動脈は血栓閉塞していることを確認後，動脈壁を縫縮めた（図1）．した．総腸骨および外腸骨動脈を切断後，径10 指尖容積脈波：左は全趾flat,右趾はcollateral wave Sauvage velour knittedDacron にて両側端端吻合を行を呈した．った.術後経過は順調で心胸郭比58％と低下し心不全心臓超音波:AS, MR, II度, TR II度，心嚢液貯 3 cmにわたる縦 mm, も軽快し，リハビリ施行後退院した．瘤，左室肥大, EF 88％であった．症例1 56歳男性．以上より総腸骨動脈瘤―腸骨静脈痩の診断にて同日主訴：両下肢腫脹，疼痛．入院緊急手術施行となった．現病歴：平成１年11月頃より両下肢の急激な腫脹，手術所見：左側腹部から大腿部にかけて約20 cm 縦疼痛出現し，近医にて内服薬を投与されるも症状改善切開し腹直筋外縁より後腹膜に到達．動脈瘤は５×６せず同年12月５日当科に紹介された．ｃｍ．総腸骨動脈から内外腸骨動脈分岐部にかけて瘤化既往歴：昭和58年バイクに乗車中,左側より来た乗 96 1996年２月四方ほか：腹部大動脈瘤，腸骨動脈瘤の静脈穿孔の２例 97 用車に追突され，頭部打撲す．腹部に関しては特に症交通部を閉鎖した．動脈瘤壁の一部を切除，縫縮し手状はなかった．昭和59年11月および平成１年６月右術を終了した．鼠径部皮下膿瘍にてドレナージ術を受けた．病理学的所見では切除された動脈瘤壁に弾性線維や入院時現症：身長158 cm, 体重70 kg. 血圧158/ 平滑筋細胞の存在がみられず，仮性動脈瘤と診断され 110，脈拍72，整．心雑音聴取せず．呼吸音正常．下腹た．術後経過は順調で術後のIV-ＤＳＡで動脈瘤は描出部に６×６ｃｍ大の拍動性腫瘤を触知し，同部位に血管されず，下大静脈痩も閉鎖されたことを確認した．下雑音を聴取した．また陰嚢を含め両側下腿部の著明な大静脈閉塞部周囲の側副血行路の発達も良好であり，腫脹を認めた．下肢周囲径は右大腿部で55.5 両下肢の腫脹も軽減した．下腿部で38.5 51.5 cm, cm, 同側足関節部で24 同側下腿部で38.0 cm. cm. 同側 cm, 左大腿部で考察同側足関節部で25.5 ｃｍであった．腹部大動脈腸骨動脈領域の動静脈痩の形成原因は，胸部Ｘ線：心胸郭比55%,肺野に異常陰影を認めな動脈硬化性大動脈瘤の静脈内穿孔によるもの，外傷性かった．のもの，医原性のものに分類されるが1),症例Ｉのよう血液一般，血液生化学検査：異常を認めなかった．な動脈硬化性のものから自然発生する場合の頻度は諸尿検査：潜血反応（十十）であった．家の報告で，全動脈瘤の0.2∼2.2%,破裂性動脈瘤の心電図：洞性調律であった． 4∼6％である2･3)．症例２のような外傷性の大動脈一 IV-DSA 下大静脈疾の発生頻度は全体の10∼20％とされる4)．：腹部大動脈の腸骨動脈分岐部直上に，右方に突出する動脈瘤を認めた．動脈瘤の描出と同時に痩の発生部位では下大静脈が最も多く腸骨静脈，腎静静脈相が描出されたが，下大静脈は大動脈瘤の部位に脈と続く1-3) て閉塞しており，動脈瘤より末梢側の下大静脈および臨床的には多彩な症状を示し, 腸骨静脈相と，中枢側に向かう側副血行路が描出され腹痛，背部痛，腹部大動脈瘤触知，連続性雑音の聴取た．以上より腹部大動脈瘤―下大静脈痩と診断したが80∼90％，高心拍出状態，脈圧増大が50∼60%,心（図2）． Recklessらによれば不全が37%,下肢浮腫56%,血尿17%,直腸出血５％腹部ＣＴ：腎臓下極以下の腹部大動脈に径６×5 cm である5)．血尿は特徴的症状とされ，その原因は動静脈大の大動脈瘤を認め，下大静脈を一部巻き込んでいた．痩を介した血流によるpelvic 以上より破裂性腹部大動脈瘤一下大静脈癈の診断にため膀胱粘膜の静脈が拡張,破綻するとされる1)．痩閉て手術を施行した．鎖後に血尿は速やかに消失し，腎機能も正常化する．手術所見：腹部正中切開にて開腹し後腹膜切開し腹今回提示した症例につき臨床症状の違いを考察する部大動脈に到達．動脈瘤は総腸骨動脈分岐部より中枢と，症例１は高齢者で動脈硬化より自然発症した，左側に存在．径5.5×６ｃｍ大,動脈壁右側より右側に嚢状総腸骨動脈と同側の総腸骨静脈との疾であり，症例２に突出し，下大静脈および腸骨静脈に癒着していた．は比較的若年者で，交通外傷より６年経過後に発症し下大静脈の中枢側は動脈瘤の圧迫により癒着閉塞してたと思われる外傷性の大動脈一下大静脈痩である．両いた．癒着部を剥離するにあたり右総腸骨静脈は癒着者とも腹部に血管雑音を聴取した．しかし症例１ではが激しく剥離困難であったため右大腿静脈より下肢は蒼白，冷感，チアノーゼ，虚血斑といった急性 baloon 動脈閉塞に類似した症状を呈したのに対し，症例２で occluderを挿入し，右総腸骨静脈を遮断した． venous hypertensionの腹部大動脈，左総腸骨静脈を遮断し動脈瘤壁を切開しは陰嚢を含む両下肢の腫脹，熱感と，深部静脈塞栓症た．動脈壁には粥状硬化，石灰化などの動脈硬化所見に類似した症状を呈した．これは瘤孔を通る血流へ及は認めなかった．大動脈の右側に20×10mmの裂口とぼされる物理的な力の違いによると考えられる．動静同部より発生した動脈瘤，および下大静脈との癒着部脈痩がいったん形成されると，瘤の大きさ，泰孔を通に15×10 る血流量，痩を形成した動静脈の各径の差，解剖上の mm の交通部を認めた．穿破孔より逆行性に左総腸骨静脈内にもbaloon occluder を挿入後,大動脈位置，合併する心疾患の有無，の各因子が痩を通る血壁の裂口をダクロンパッチにて縫合し，下大静脈との流に対し影響を及ぼす4)とされる．動静脈痩が形成さ 97 98 日血外会誌５巻１号れた部位より末梢の組織では循環血液量が減少し，こ今回提示した両症例とも術前に確定診断が得られた．れを感知した中小動脈が収縮し，虚血が進行する．こ当然のことながら術前に確定診断が得られた方が，予れには交感神経系の関与も考えられている6)．症例１期せぬ出血や肺塞栓などを回避でき, の場合には末梢の動脈硬化があるため下肢の虚血はさ含めた手術の成功率も高くなる．動脈瘤一静脈蔡のらに増悪し，血管抵抗の高い動脈には流れずに，抵抗 triadとしてMcAuleyは1）突然に発症する高拍出性の低い静脈に流入し，血流に沿って右房に流入したと心不全, 考えられる．これに対し，症例２では動静脈痩の中枢 3）下肢の症状（虚血，腫脹など）をあげている12）．動側で静脈が癒着閉塞していたため血流は右房に直接流脈瘤の診断に際しこれらの症状がみられたときには動入できずに側副血行路を介して濯流したため，右房へ静脈痩の可能性を念頭に置いて治療にあたる必要があの静脈濯流量は正常時よりも一時的に低下し，陰嚢，ると思われる． limb salvageを 2) thrill,血管雑音を伴う腹部の拍動性腫瘤，下肢の腫脹といった下半身の静脈圧上昇をきたしたも文献のと考えられる．また腹部大動脈−下大静脈痩において，穿破孔径が 1) 15 mm et al.:Aortocaval and iliac arteriovenous を越えるものは致死的経過をたどるとされる7) Brewster, D. C･, Cambria, R. P･，Moncure, treatment. fistulas: Recognition and が，症例１では30mm(縦裂)で心不全をきたしてい J. A. C. Vase. Surg･，13 : 253-265, 1991. るのに対し,症例２では15×10mmで心不全には至っ 2） Hickey, Ｎ. Ｃ･，Downing, ていない．この違いは痕孔径の大きさによる通過血流Ｒ･，Hamer, J.Ｄ. et al.: Abdominal aortic aneurysm complicated by 量の過多のみではなく，動脈壁の違いも考えられる． spontaneous iliocaval or duodenal fistulae. J. 心不全の発症頻度は外傷性の動静脈痩よりも動脈硬化 Cardiovasc. による自然発生的なものの方が多い8)．これは動脈硬 3) Baker, 化性のものの方が高齢者に多く，心臓に基礎疾患があＬ.:Aortocaval fistula るなど心予備力が低下している場合が多いことに加え， abdominal aortic 動脈硬化性のものでは動脈壁組織が脆弱なため，痩孔 1972. Surg･， 32 : 181-185, W. H., Shartzer, 4） Alexander, 部が次第に拡張し静脈濯流量が急速に増える傾向にあ vena るためと思われる． 5) 以上のような理由で症例１では急性な経過で心不全 L. A. and Ehrenhaft, aneurysm. Surgery, fistula. Surgery, A. L.:Aorta- 105 (1):1-12, Reckless, J.Ｐ,Ｄ･，McColl, caval fistula : An 72 : 933, 1. and uncommon complication of abdominal をとり，心不全には至らなかったのであろう．また， 461, 1972. 症例２では特に心疾患の合併がなかったのに対し，症 6）富恵博，大原正己，善甫宣哉他：左内腸骨動静例１では高齢, AS, MR, 脈疲を伴った反射性交感神経性萎縮症の１例．日 aortic aneurysms. の低下が心不全の増悪に関与していたものと思われる．心外会誌, 治療は手術による痩孔閉鎖と動脈瘤の人工血管置換が 7） Holman, Ｅ. : Fundamental the of traumatic 原則である．閉鎖の際，近接の癒着静脈の破裂を防ぐ 21 (6):570-574, care Angiology, 必要があり，静脈を無理に剥離せず，動脈側から痩孔 Br. J. Surg･， 59 : 1992. principles arteriovenous 5: 145-166, 1989. Taylor, Ｇ. 砥/,: をきたしたのに対し，症例２では比較的亜急性の経過 TRの合併といった心予備力 J, as ａ complication of J. J. and Imbembo, cava Aorto 1991. governing aneurysms. 1954. 8）浅野浩，加藤正一，島田説男他：総腸骨静脈への閉鎖を行うべきとする意見がある．また，動脈をク破裂した左総腸骨動脈瘤の１例．心臓, ランプした後の静脈出血のコントロールおよび瘤内血 299-303, 11 1979. 栓の浮遊による肺塞栓の防止が重要になる．静脈出血 9）伊藤茂樹，箱島明，藤原靖之他：外傷性腹部仮のコントロールに対しbaloon 性大動脈瘤の下大静脈破裂の１例．日臨外医会 occluderの有用性が報告がなされているが9)，出血のコントロールが不能の誌, ときは下大静脈の結紫も考慮する必要がある4)． 10) 腹部大動脈下大静脈痩の手術死亡率は欧米では 20∼55％であるが1･2･10)本邦では14％である11)． 98 Mohr, (3): 52 (8):1798-1803, L. L. and 1991. Smith, L. L.:Arteriovenous fistula from rupture rysm. Sure･， 110 : 806, 191 S. Arch. of abdominal aortic aneu･ 1996年２月四方ほか：腹部大動脈瘤，腸骨動脈瘤の静脈穿孔の２例 99 11）杉本貴樹,小川恭∼,麻田達郎他：慢性心不全で 12） McAuley･発症した腹部大動脈瘤下大静脈穿破の治療経験． drome 日外会誌, Surgery, 99 (3):373-377, 92 (10):1520-1523, 1991. Ｃ.Ｅ･ and Peitzman･Ａ.Ｂヽ:The syn- of spontaneous iliac arteriovenous fistula. 1986. Two Cases of ArterialAnuerysms, Perforating Adjacent Vein and Presenting DifferentLeg Symptoms Tatsuro Yomo1, Yasuyuki Hiromi 1 Second Department 2 Department Key words : Abdominal arotic aneurysm, Ruptured We report two dyspnea the left common leg ischemia, Hakoshima2, and Shigeki Ito1 Medical Surgery, Tokyo College Medical Iliac arterial aneurysm, cases of abdominal and left leg ischemic emergency aortic aneurysm arterio-venous pain. IA-DSA iliac vein and forming closed, and 10 mm Akira College Kasumigaura Aorto-caval Hospital fistula,Arterio-venous fistula, aortic aneurysm perforating adjacent veins and causing from Akutsu2 of Surgery, Tokyo of Cardiovascular Fujiwara2, straight dacron the left external iliac artery. Case 1 was an 80-year-old common ruptured, female suffering iliac artery aneurysm rupturing into was incised, the 3 cm longitudinal graft was inserted between 2 was a 56-year-old which fistula.This caused high output heart falure and left operations. The iliac artery aneurysm in diameter iliac artery aneurysm fistula.Case showed arterio-venous and the left common fistulawas iliac artery and male, suffering from vascular engorgement in both legs and the scrotum. His abdominal aortic aneurysm, which formed in aorto-caval previous trafficaccident. Fistulas closure and aneurysmorrhaphy was satisfactory in both cases. (Jpn. J. Vase. Surg., 5: 95-99, 99 fistula, was were performed. 1996) probably caused by a The postoperative course