予防接種 予診票 （交付・再交付）申請書 ※ご記入の上、 母子手帳のコピー（接種歴ページ）を添付してお送りください。 福井市長 様 下記のとおり申請します。 申請日 接種を受ける人 の氏名 住 所 フリガナ □チェック □交付 平成 年 月 日 生年月日 （満 歳 カ月） 福井市 電話番号 受ける人 との続柄 申請者の氏名 申請者の住所 平成 年 月 日 ※受ける人の住所と異なる場合、記載してください。 該当する項目に○を付けてください ＊ 紛失 ＊ 転入 （転入日：平成 年 月 日） ＊ 海外渡航 □再交付 ＊ 破損 ＊ その他（理由： ） ＊ その他 （理由： ） 種 類 ご希望の予診票に○をつけてください ヒブ 1回目 2回目 3回目 追加 生後2カ月～5歳になる日の前日まで 小児用肺炎球菌 1回目 2回目 3回目 追加 生後2カ月～5歳になる日の前日まで 1回目 2回目 3回目 追加 ４種混合１期 対 象 生後3カ月～7歳6カ月になる日の前日まで 三種混合ワクチン及び単独のポリオワクチンを接種したことがありますか。 ※「はい」の場合は、４種混合を接種することはできません。 Ｂ Ｃ Ｇ はい ・ いいえ 1歳になる日の前日まで 1回目 2回目 3回目 追加 生後3カ月～7歳6カ月になる日の前日まで ポリオの接種歴をご記入ください。 ① 年 月 日 ② 年 月 日 生 ポリオ 不活化ポリオ 接種場所 接種場所 不活化 ① 年 月 日 ② 年 月 日 ③ 年 月 日 ポリオ 接種場所 三種混合１期 1回目 2回目 3回目 追加 二種混合２期 接種場所 生後3カ月～7歳6カ月になる日の前日まで 11歳～13歳の誕生日の2日前まで(通知：小学６年生） 麻しん風しん □単独麻しん(オレンジ） □単独風しん（桃） １期 1 期 １歳児 （２歳の誕生日の前日まで） ２ 期 翌年度小学校に入学する幼稚園等の最年長児 １回目 ２回目 追加 生後６カ月～7歳6カ月になる日の前日まで（通知：３歳） Ｈ７年４月２日～Ｈ１９年４月１日生の方は２０歳未満まで ９歳以上１３歳未満（１３歳になる２日前まで）で１期終了している方 Ｈ７年４月２日～Ｈ１９年４月１日生の方は２０歳未満まで ２期 日本脳炎 接種場所 日本脳炎の接種歴をご記入ください。 追 ① 年 月 日 ② 年 月 日 年 月 日 加 接種場所 子宮頸がん 接種場所 1回目 2回目 3回目 福井市 母子手帳 確認欄 接種場所 中学1年～高校１年相当の女子（通知：中学１年） システム 履歴 発行者・確認者
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