残胃の形態から見た幽門側胃切除後 のRoux stasis syndromeの検討 増井俊彦1、久保田豊成1 、中西保貴1 、青木恵子2 、杉本真一3 、 高村通生3 、武田啓志3 、橋本幸直3 、徳家敦夫3 １）京都大学医学部附属病院 外科 ２）京都市立病院 外科３）島根県立中央病院 外科 Roux stasisと器質的原因の有無 Roux stasisは器質的狭窄がないにもかかわらず摂 食が不可能となった状態である。 内視鏡上狭窄所見が指摘できなかったにもかかわらず、強 い屈曲のために摂食の開始が遅れたRoux stasisの症例を 経験した。 平成24年度京都大学外科冬季研究会 背景 幽門側胃切除後の再建においてRoux-en Y法によ る再建はBillroth-1法や2法に比べて１）残胃炎や逆 流性食道炎、２）残胃癌、３）縫合不全、の発生率の 低さが有利な点とされている。 一方、Roux stasis syndromeとよばれる特有の胃 内容鬱滞が認められ、10％から67％まで様々な報 告がある。 原因として、挙上空腸の神経障害、血流障害などが 推定されているが、これまでに吻合部形態から検討 した報告は見られない。 平成24年度京都大学外科冬季研究会 目的 今回我々は、術後透視による形態から吻合 時の胃空腸吻合方向を想定しRoux stasisの 頻度を検討した。 平成24年度京都大学外科冬季研究会 対象 2007年11月から2010年10月までの3年間に当 院において胃癌に対して幽門側胃切除術を施 行し、Roux-en Y法にて再建された101症例 検討項目 腫瘍の位置、腫瘍の深達度、手術時間、出血 量、結腸前・後再建、術後4日目の胃透視にお ける吻合方向 平成24年度京都大学外科冬季研究会 Roux stasisの定義 Roux stasisの定義は、腹痛、腹満感により術後7日以上 の固形物摂取不可、あるいは再絶食を要した症例、かつ 内視鏡的に狭窄を認めないもの、とした。 さらに、術後絶食期間および再絶食期間にて以下のグ レードに分類した。 Roux stasis grade mild 固形物摂取開始 再絶食期間 嘔吐 時期 術後補助化 全身状態 学療法の延 期の必要性 POD7-POD10 3日以内 +- 良好 なし moderate POD11-POD17 4日～9日 + おおむね 良好 なし 10日以上 + 不良 あり severe POD18以降 平成24年度京都大学外科冬季研究会 残胃吻合部形態の分類 全例端端吻合、手縫い(Gambee一層)で胃空腸吻合を施行。 ＰＯＤ４時の造影時に脊椎から想定された垂直線に対する造影 剤流出角度で以下の三形態に分類 18% 62% 30°以上 4% -30°以上 平成24年度京都大学外科冬季研究会 Stasis発生症例における造影例 Type I POD4 stasis改善時 平成24年度京都大学外科冬季研究会 Roux stasisとの関連因子 stasis Number 性別 年齢 手術時間(min) 出血量(g) 腫瘍深達度 腫瘍部位 再建方法 Type 男性 女性 平均 mean mean m/sm mp< A M antecolic retrocolic I II III stasisなし 84 55 29 70.2 269.9 387.5 40 43 37 47 50 34 18 62 4 stasisあり 17 14 3 67.4 269.2 369.3 10 8 12 5 13 4 11 6 0 平成24年度京都大学外科冬季研究会 計 101 69 32 69.7 269.8 384.6 50 51 49 52 63 38 29 68 4 p n.a. 0.2543 0.2894 0.7199 0.8154 0.7566 0.0458 0.2734 0.0014 重症度との相関 stasisなし mild mod. severe Number 腫瘍部位 Type 計 p n.a. 84 3 5 9 101 A 37 1 4 7 49 M 47 2 1 2 52 I 18 1 4 6 29 II 62 2 1 3 68 III 4 0 0 0 4 0.1107 0.0187 Type Iにて有意にRoux stasis syndromeの 重症度が高い。 平成24年度京都大学外科冬季研究会 吻合方向とRoux stasis TypeI TypeII or III stasisなし stasisあり Type 計 I 18 11 29 II+III 66 6 72 p 0.0003 透視上、造影剤が30°以上十二指腸方向へ流れる ものは有意にRoux stasisをきたしやすい。 平成24年度京都大学外科冬季研究会 Roux stasis症例 Type grade 年齢 Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅰ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ Ⅱ mild moderate moderate moderate moderate severe severe severe severe severe severe mild mild moderate severe severe severe 66 53 66 76 80 46 82 74 69 53 76 83 53 70 71 66 62 平均 stasis発生 POD（日） 14 13 21 11 13 11 8 7 8 13 9 15 14 11 13 11 8 11.8日 回復POD（日） stasis期間（日） 16 20 30 20 18 25 25 18 25 66 21 18 18 17 27 24 22 24.1日 2 7 9 9 5 14 17 11 17 53 12 3 4 6 14 13 14 12.4日 結果 Roux stasisと腫瘍の深達度、手術時間、出 血量とは関連が認められなかった。 腫瘍が前庭部にある症例にstasisが多く認 められた。 TypeII, TypeIII症例と比較してTypeI症例は 有意にRoux stasisが高頻度で、重症例が多 く認められた。 Roux stasisは術後平均12日目で発生、約2 週間で改善していた。 平成24年度京都大学外科冬季研究会 結語 Roux stasisは食事摂取量とのバランス、挙 上空腸の蠕動不良といった要因に加えて、吻 合方向の設定が関係していることが示唆され た。 少なくとも垂直方向から右方向に30°以上屈 曲することを防止することでRoux stasis症例 が減少する可能性がある。 平成24年度京都大学外科冬季研究会
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