第 1 号の５号様式（第 7 条の２関係）
消 防 用 設 備 等 特 例 基 準 適 用 申 請 書
遠軽地区広域組合消防本部消防長 様
設置者
住所
氏名
下記の防火対象物の消防用設備等について、消防法施行令第３２条の特例の適用
を受けたいので申請します。
記
所在地
防火対象物
名 称
設置義務消防設備等
特例適用を受けたい
消
防
設
備
等
特例適用を受けたい
た
め
※
の
受
処
置
付
欄
※
経
過
欄