認　証作　成 № 簡易専用水道等検査依頼書平成　年　月　日厚生労働大臣登録第48号一般財団法人　沖縄県環境科学センター御中 TEL(098)875-1941(代) (098)875-5209(直) FAX(098)875-5702 依頼者住　所法人名 (担当者) TEL FAX －－－－水道法第34条の２の２項、沖縄県簡易専用水道取扱要領に基づく検査を下記のとおり依頼します。記建築物名　称主な用途所在地台帳番号規　模地上　階　・　地下　階給水人口人　世帯　住所設置者設置者等氏名管理者・連絡者受　水　槽前回検査日依頼内容検査手数料施設の区分 TEL　－　－住所氏名 TEL　－　－基ｍ3 平成　年　月　日高置水槽基検査希望日平成　年　月　日１．施設検査のみ　２．施設検査及び水質検査　３．提出書類検査円ｍ3 支払い状況平成　年　月　日１．簡易専用水道　２．小規模貯水槽水道　３．飲用井戸等施設認　証作　成【見本】 № 簡易専用水道等検査依頼書平成　**年　**月　**日厚生労働大臣登録第48号一般財団法人　沖縄県環境科学センター御中 TEL(098)875-1941(代) (098)875-5209(直) FAX(098)875-5702 依頼者住　所法人名 (担当者) TEL FAX 浦添市経塚字720 一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ沖環　花子 098－ 098－ ***－ **** ***－ **** 水道法第34条の２の２項、沖縄県簡易専用水道取扱要領に基づく検査を下記のとおり依頼します。記建築物名　称一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ主な用途工場所在地浦添市経塚字720 台帳番号 ※弊社記入のため未記入規　模地上　階　・　地下　階給水人口 10人　5世帯　住所　一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ設置者設置者等氏名　沖環　太郎管理者・連絡者受　水　槽前回検査日依頼内容検査手数料施設の区分 TEL　098－***－**** 住所　一般財団法人沖縄県氏名　沖環　次郎 ** 基 TEL　098－***－**** **** ｍ3 平成　**年　**月　**日高置水槽検査希望日 ** 基 ****ｍ3 平成　**年　**月　**日１．施設検査のみ　２．施設検査及び水質検査　３．提出書類検査 ※弊社まで問い合わせ下さい円支払い状況平成　年　月　日１．簡易専用水道　２．小規模貯水槽水道　３．飲用井戸等施設認　証作　成【見本】 № 簡易専用水道等検査依頼書平成　**年　**月　**日厚生労働大臣登録第48号一般財団法人　沖縄県環境科学センター御中 TEL(098)875-1941(代) (098)875-5209(直) FAX(098)875-5702 依頼者住　所法人名 (担当者) TEL FAX 浦添市経塚字720 一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ沖環　花子 098－ 098－ ***－ **** ***－ **** 水道法第34条の２の２項、沖縄県簡易専用水道取扱要領に基づく検査を下記のとおり依頼します。記建築物名　称一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ主な用途工場所在地浦添市経塚字720 台帳番号 ※弊社記入のため未記入規　模地上　階　・　地下　階給水人口 10人　5世帯　住所　一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ設置者設置者等氏名　沖環　太郎管理者・連絡者受　水　槽前回検査日依頼内容検査手数料施設の区分 TEL　098－***－**** 住所　一般財団法人沖縄県氏名　沖環　次郎 ** 基 TEL　098－***－**** **** ｍ3 平成　**年　**月　**日高置水槽検査希望日 ** 基 ****ｍ3 平成　**年　**月　**日１．施設検査のみ　２．施設検査及び水質検査（28項目)　３．提出書類検査 ※弊社まで問い合わせ下さい円支払い状況平成　年　月　日１．簡易専用水道　２．小規模貯水槽水道　３．飲用井戸等施設認　証作　成【見本】 № 簡易専用水道等検査依頼書平成　**年　**月　**日厚生労働大臣登録第48号一般財団法人　沖縄県環境科学センター御中 TEL(098)875-1941(代) (098)875-5209(直) FAX(098)875-5702 依頼者住　所法人名 (担当者) TEL FAX 浦添市経塚字720 一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ沖環　花子 098－ 098－ ***－ **** ***－ **** 水道法第34条の２の２項、沖縄県簡易専用水道取扱要領に基づく検査を下記のとおり依頼します。記建築物名　称一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ主な用途工場所在地浦添市経塚字720 台帳番号 ※弊社記入のため未記入規　模地上　階　・　地下　階給水人口 10人　5世帯　住所　一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ設置者設置者等氏名　沖環　太郎管理者・連絡者受　水　槽前回検査日依頼内容検査手数料施設の区分 TEL　098－***－**** 住所　一般財団法人沖縄県氏名　沖環　次郎 ** 基 TEL　098－***－**** **** ｍ3 平成　**年　**月　**日高置水槽検査希望日 ** 基 ****ｍ3 平成　**年　**月　**日１．施設検査のみ　２．施設検査及び水質検査(6項目)　３．提出書類検査 ※弊社まで問い合わせ下さい円支払い状況平成　年　月　日１．簡易専用水道　２．小規模貯水槽水道　３．飲用井戸等施設認　証作　成【見本】 № 簡易専用水道等検査依頼書平成　**年　**月　**日厚生労働大臣登録第48号一般財団法人　沖縄県環境科学センター御中 TEL(098)875-1941(代) (098)875-5209(直) FAX(098)875-5702 依頼者住　所法人名 (担当者) TEL FAX 浦添市経塚字720 一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ沖環　花子 098－ 098－ ***－ **** ***－ **** 水道法第34条の２の２項、沖縄県簡易専用水道取扱要領に基づく検査を下記のとおり依頼します。記建築物名　称一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ主な用途工場所在地浦添市経塚字720 台帳番号 ※弊社記入のため未記入規　模地上　階　・　地下　階給水人口 10人　5世帯　住所　一般財団法人沖縄県環境科学ｾﾝﾀｰ設置者設置者等氏名　沖環　太郎管理者・連絡者受　水　槽前回検査日依頼内容検査手数料施設の区分 TEL　098－***－**** 住所　一般財団法人沖縄県氏名　沖環　次郎 ** 基 TEL　098－***－**** **** ｍ3 平成　**年　**月　**日高置水槽検査希望日 ** 基 ****ｍ3 平成　**年　**月　**日１．施設検査のみ　２．施設検査及び水質検査　３．提出書類検査 ※弊社まで問い合わせ下さい円支払い状況平成　年　月　日１．簡易専用水道　２．小規模貯水槽水道　３．飲用井戸等施設