退教互現職会員ドック補助金申請書 所 属 名 所属コード 1 2 3 4 県市 ﾋﾞｯﾄ 5 7 6 現職会員名 職員番号 8 9 10 11 12 13 0 県市欄は記入しないでください 所属コード及び職員番号はゴム印を使用してください 現職会員名 印 所属名 受診日 平成 年 月 日 受診機関名 (財)三重県退職教職員互助会 様 上記のとおり領収書を添付して申請します 項 目 連 番 受診年月日 支払金額 14 15 16 17 18 19 20 21 22 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 4 Ｑ Ｇ 1 0 補助額 51 52 53 54 55 0 1 3 0 0 0 4 本人 56 区分 128 1 2 0 0 0 の部分のみ記入してください。 2 補助額は３，０００円です。退教互現職会員が年度内１回利用できます。 3 現職会員が受診したドック・検診で最終的な自己負担が６，０００円以上の場合に申請できます。 4 受診者・受診料金等の記載された領収書(コピー可)を申請書の裏面に糊付けしてください。 領収書の返却はできません。後で必要になると思われる方は、コピーした領収書を添付してください 特に、公立互助会の「退職予定者人間ドック補助」を申請予定の方はご注意ください 5 申請期限は受診月から１年間です。できるだけ受診年度内に申請してください。 6 申請書は下記の退教互事務局まで送付してください。 7 補助額は教育文化会館法定外口座に送金します。(原則として毎月２５日締切→翌月２５日送金) 〒514-8577 津市桜橋２－１４２ (財)三重県退職教職員互助会 ℡059-226-5235
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