特定業務健康診断・特殊健康診断申込書・太枠の中を全てご記入下さい。事業所名所在地担当者〒－ TEL（ FAX（役職名・所属部署））－－氏名名受診総数 ※受診総数は、実際に受診される人数の総数をご記入ください。単価（円） ※税込み検査内容 ①受診日 ②受診日 21 日（火） 22 日（水） 13：00～16：30 8：30～12：00 ①＋② 合計人数（名） \2,050 名名名 \3,170 名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名名 ★テトラクロルエチレン \2,870 \2,870 \2,870 \2,870 \2,870 \4,200 \4,200 \4,200 名名名）要相談名名名 \2,140 名名名 ④ その他健康診断（塩酸・硝酸・硫酸） \2,050 名名名 ⑤鉛健康診断 \4,300 名名名 ⑥電離放射線健康診断 \2,140 名名名名名 ①深夜業務健康診断合計金額（円） ②有機溶剤健康診断 ②-１基礎検査（尿蛋白、問診）＊有機溶剤健康診断受診者全員が必要です。キシレン ②-2 尿中代謝物検査スチレントルエン受診料 ※キシレンを受診される方で、溶剤にエチルベンゼンが 1％以上含まれている場合は特定化学物質の検査が必要です。 ★：血液検査含むノルマルヘキサン 1·1·1－トリクロルエタン ★N·N－ジメチルホルムアミド ★トリクロルエチレン ②-3 その他（ ③特定化学物質健康診断化学物質名（）名 ●上記以外の有機溶剤の場合（アセトン、塩化メチレン、メチレンクロライド、メチルエチルケトン）は、基礎検査のみです。その他の有機溶剤使用の場合の検査項目については、事前にお問い合わせ下さい。 ●③・⑤・⑥は血液検査も含んでいます。 ●キシレンを受診される方で、溶剤にエチルベンゼンが 1％以上含まれている場合は特定化学物質の検査が必要です。 ●お申し込みいただいた検査内容と健診当日にお聞きする受診において、取扱い有機溶剤に追加がありますと、検査方法も追加になります。その場合、後日追加検査料をご請求させていただきます。ご担当者と当日受診される従業員の方は、事前に検査内容について十分ご確認下さい。 ※ご記入頂いた個人情報は、検診機関である(一財)公衆保健協会に提供すると共に、小牧商工会議所からの各種連絡・情報提供のために利用します。【事務局処理欄】受付日入金日整理番号備考裏面の「受診者名簿」にも、必要事項をご記入ください。協会連絡平成 27 年度会社特定業務健康診断・特殊健康診断受診者名簿名〒住 T 所 E L F 担当者名 A X 顧客コード生年月日性受診者氏名（西暦で記入）別西暦 1 西暦西暦西暦西暦西暦西暦西暦西暦名名名名名名名日日日日年月西暦 10 日年月 9 日年月 8 日年月 7 日年月 6 備考（溶剤・物質名）年月 5 鉛健康診断電離放射線健康診断年月 4 血液検査その他健康診断（酸類）年月 3 基本検査尿中代謝物尿中代謝物特定化学物質健康診断年月 2 有機溶剤健康診断 + （フリガナ）深夜業務健康診断日年月日申込人数名名 ※用紙が足りない場合は、コピーしてご使用ください。 ※ご記入いただいた情報は、健診の連絡・健診結果の通知等目的以外に利用いたしません。なお、受診機関とは業務委託契約を締結し、個人情報保護は適切に管理します。