除 外 申 請 書
平成
年
月
様
（届出者）住 所：
氏
名：
次の昇降機について、建築基準法第１２条３項の規定による定期検査の除外申請を
いたします。
建 物 名 称
建物所在地
登 録 番 号
昇降機等の概要
種
類
積載重量
用
途
定格速度
除 外 理 由
日